(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 척추동맥에 박리성 동맥류가 발생하여 입원 치료를 받은 후 뇌혈관질환(I60~I69)으로 분류되는 진단을 받으면 보험금을 청구하는 것은 자연스러운 수순이다.

그러나 보험회사로부터 보험금 지급이 어렵다는 답변을 받는 사례가 발생하고 있다. 여러 사유가 있겠지만 주된 이유는 척추동맥의 동맥류는 뇌혈관질환에 해당하지 않는다는 이유로 진단비 지급을 거절하는 것이다.

뇌혈관질환 진단비는 한국표준질병사인분류(KCD)상 I60부터 I69까지의 코드에 해당하는 경우에 지급된다. 척추동맥의 동맥류 및 박리에 부여되는 I72.6 코드는 이 범위에서 벗어나며, 기타 동맥의 동맥류로 분류되어 뇌혈관질환 보상 범위에 포함되지 않는다는 것이 보험회사의 논리다.

뇌혈관질환 범위에 해당하는 진단서를 받고 각종 검사 결과를 첨부하여 보험금을 청구하였음에도, 질병코드를 근거로 지급이 거절되는 상황이 실무에서 나타나고 있다.

사례를 살펴보자.

보험회사의 주장에 논리가 전혀 없는 것은 아니다.

경동맥, 뇌전동맥, 척추동맥 등의 동맥류 및 박리에 관한 질병사인분류 코드는 I72 계열을 사용하는 것이 원칙이기 때문이다. 보험회사 입장에서는 주상병 코드가 약관에서 정한 뇌혈관질환 범위(I60~I69)에 포함되지 않는다는 사실을 근거로 삼는 것이다.

그러나 척추동맥 박리성 동맥류로 치료를 받은 경우 보험금 청구 전 반드시 확인해야 할 사항들이 있다.

주상병이 I72.6으로 기재되어 있더라도, 부상병 항목에 I67 계열 코드가 함께 기재되어 있는지 반드시 확인해야 한다. 보험회사는 주상병 코드만을 기준으로 삼으려 하지만, 부상병 코드와 치료 내용을 종합하면 뇌혈관질환 진단비 대상으로 볼 수 있는 근거가 달라질 수 있다.

영상 소견의 확보도 중요하다. MRI 등 영상 검사에서 뇌 실질에 영향을 미친 소견이 확인된다면, 이는 단순한 척추동맥의 문제가 아니라 뇌혈관질환으로 볼 수 있는 중요한 근거가 될 수 있다.

시술 기록의 내용도 꼼꼼히 살펴보아야 한다. 시술 명칭, 치료 부위, 사용된 기구 등이 뇌혈관 관련 치료임을 뒷받침하는지 확인이 필요하다. 뇌혈관 성형술이나 스텐트 시술 등 뇌혈관 관련 처치가 이루어진 사실은 보험금 청구 시 중요한 근거로 활용될 수 있다.

부지급 결정이 내려졌다면, 진단서 이외의 의무기록 전반을 다시 검토할 필요가 있다. 질병코드 하나만으로 보험금 지급 여부가 최종 결정되는 것은 아니며, 병변의 발생 위치와 치료 내용에 따라 판단이 달라질 수 있기 때문이다.

척추동맥 박리성 동맥류는 발생 부위에 따라 뇌혈관질환으로 볼 수 있기 때문에 진단서를 발급받는 단계부터 담당 의사와 충분히 소통하여 치료 내용이 의무기록에 정확히 반영될 수 있도록 주의를 기울이는 것이 중요할 것으로 판단된다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]