(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 경막하출혈은 뇌를 둘러싼 경막 아래쪽에 출혈이 생긴 것을 의미하며, 대부분 외상에 의해 발생한다. 정상적으로 회복하는 경우도 있으나 뇌손상으로 인해 심각한 장해를 남기기도 하는 질환이다.

 

외상으로 발생한 경막하출혈에는 S코드가 부여되며, 자발성, 내인성 출혈이거나 만성 형태로 발병한 경우에는 비외상성을 의미하는 I62 코드로 분류되기도 한다.

 

외상성 경막하출혈	S06.5 또는 S065
비외상성 경막하출혈	I62.0 또는 I620

 

상해나 재해로 인한 후유장해 보험금을 청구하려면 외상으로 볼 수 있는 사고가 발생하고, 그 사고가 원인이 되어 후유장해가 발생했다는 기본 요건을 충족해야 한다.

 

후유장해 보험금은 고액인 만큼 보험회사의 심사가 매우 까다롭고, 다양한 쟁점에서 이견이 제기되는 경우가 많다. 준비 기간이 오래 걸리고 객관적 장해의 증거를 확보하는 데도 상당한 시간이 소요되는 특성이 있다.

 

또한 장해 평가는 사고 직후 바로 이루어지는 것이 아니라, 일정 기간 적극적인 치료를 시행한 후에도 남아있는 상태를 기준으로 인정된다. 향후 호전 가능성이나 단기간 사망 가능성 등은 장해의 면책 사유로 지정되어 있다.

 

보험회사가 부지급 결정을 내릴 때 단 하나의 이유만 있어도 부지급의 근거로 삼을 수 있기 때문에 후유장해 보험금의 지급 대상임을 증명하는 준비 자체가 완벽해야 한다. 단순하게 후유장해진단서에 기재된 내용만으로 장해보험금을 심사하는 경우는 없다고 봐도 무방하다.

 

각 사건마다 완벽하게 입증되지 않은 쟁점들은 보험회사가 지급 거절의 이유로 사용하고 있다. 사례를 살펴보자.

 

#피보험자 A씨는 낙상 후 의식을 잃어 119를 통해 응급실에 내원하였다.   해당 병원에서는 혈종 제거가 어려울 것으로 판단하여 상급병원으로 전원하였고, 두개절제술 등 적극적인 수술과 치료가 시행되었다.   그러나 뇌의 심각한 손상으로 인해 장기간 입원 치료를 받았음에도 회복하지 못하고 사지마비, 인지저하, 일상생활 기본동작 수행의 제한 등 심각한 후유증이 남았다. 진단서에는 외상성 경막하출혈(S0650)이 주상병으로 기재되어 있었다.   보험회사는 뇌출혈의 원인을 조사하였고 병원의 의무기록에서 사고가 먼저인지, 의식을 잃은 것이 먼저인지를 알 수 없다는 의료진이 기재한 내용을 찾아내었다.   또한 여러 정밀검사 후 후유장해 판정이 되었지만 추후 재평가를 요한다는 장해진단 의사의 소견과 함께 회복의 가능성을 배제할 수 없다는 의견으로 후유장해 상태를 인정하지 않았다.   #피보험자 B씨는 술에 취한 상태에서 계단에서 추락하는 사고가 발생하였다. 응급실로 이송되어 응급 수술을 받았으나 회복하지 못하고 식물인간 상태가 되었다.   일상생활 기본동작 제한에 따른 100%의 후유장해 상태로 평가되었다. 보험금을 청구하자 보험회사는 사고 조사 후 의료자문을 요구하였다.   의료자문의 이유는 뇌출혈의 원인이 외상으로 발생한 것인지, 외상이 아닌 다른 사유가 개입된 것은 없는지, 외상의 기여도는 어느 정도인지, 영구적으로 회복 불가능한 상태가 맞는지, 사망이 예상되는지 등을 묻기 위함이었다.

 

후유장해 진단서를 받았다고 해서 보험금 지급이 보장되는 것은 아니다.

 

보험회사는 장해진단서에 기재된 내용만으로 보상 처리를 결정하지 않는다. 진단서의 내용이 불리하게 기재된 경우 그 내용이 부지급의 근거로 활용될 수 있으며, 반대로 장해를 뒷받침할 객관적 근거 없이 의사의 주관만 담긴 서류는 보험회사의 심사 과정에서 받아들여지기 어렵다.

 

의무기록 전반을 먼저 확인하는 것이 중요하고 CT 소견, 수술 기록, 재활 치료 기록 등 병원에서 작성된 각종 기록들이 장해 상태를 뒷받침하는지 꼼꼼히 살펴보아야 한다. 보험회사의 전문 심사자나 조사 업체는 이러한 기록들을 면밀히 검토하여 이견을 제기할 근거를 찾기 때문이다.

 

또한 회사마다 차이가 있으나 후유장해 보험금은 전문 인력이 심사하기도 하고 외부 손해사정 업체도 전문 조사자, 조사 인력이 업무를 담당하기도 한다.

 

기저질환이나 기왕증 문제도 미리 대비해야 한다. 보험회사는 사고 이전에 존재했던 기저질환이나 기왕증이 장해 상태에 영향을 주었다는 논리로 보험금 지급을 부인하거나 삭감하려는 경우가 많다. 이에 관한 쟁점을 사전에 파악하고 대응 근거를 마련해 두어야 한다.

 

장해 평가의 시기도 신중하게 판단해야 한다. 치료가 충분히 이루어지지 않은 상태에서 성급하게 장해 평가를 받으면 적정한 장해 등급을 인정받지 못할 수 있다.

 

또한 장해의 판정 시기가 아님에도 후유장해 진단서를 받으면 진단을 받기 위한 비용만 손해를 보는 경우도 있다. 적극적인 치료 후에도 남는 상태를 기준으로 평가받아야 장해 지급률에서 불이익을 줄일 수 있다.

 

외상성 경막하출혈로 인한 후유장해는 각각의 상황에 따라 준비해야 할 내용이 다양하고 복잡하다.

 

단순히 장해진단서 한 장을 발급받아 청구하는 방식으로는 정당한 보험금을 받기 어려운 경우가 많다. 청구 전에 의무기록 전반을 검토하고, 보험회사가 이견을 제기할 수 있는 쟁점을 미리 파악하여 대응책을 마련한 뒤 청구를 진행하는 것이 무엇보다 중요하다고 볼 수 있다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

 

 

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