(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 암보험에 가입할 때 특정 질병이나 부위에 대한 부담보 조건이 붙는 경우가 있다. 부담보란 일정 기간 동안 특정 질병이나 부위에 발생한 보험사고를 보상에서 제외하는 조건이다.

예를 들어 위장이 부담보 2년으로 되어 있다면 보험 가입 후 2년 동안은 위장에 발생한 위염이나 암, 위궤양 등은 보상이 되지 않는 것이다. 특정한 병명으로도 부담보를 잡을수 있다.

문제는 부담보 기간이 끝난 이후에도 보험회사가 보험금 지급을 거절하는 상황이 발생하고 있다는 점이다.

암보험 약관에서 보험금 지급 대상이 되는 암은 한국표준질병사인분류(KCD)상 대상이 되는 악성신생물 분류표에서 정한 질병을 말하며, 진단 확정은 병리의사의 조직 검사 소견을 기초로 하여야 한다.

부담보 조건이 부가된 계약의 경우 부담보 기간 중 발생한 해당 부위의 보험사고는 보상에서 제외된다.

그러나 부담보 부위와 다른 부위에서 발생한 암, 부담보 기간이 종료된 이후에 새롭게 확인된 암에 대해서도 보험회사가 보험금 지급을 거절하는 사례가 나타나고 있다. 사례를 살펴보자.

이 사례에서 보험회사의 주장에는 중요한 문제가 있다.

부담보 기간 중 진단받은 난소암은 수술로 완전히 제거되었고, 이후 실시한 여러 정밀검사에서도 재발이나 전이 소견이 확인되지 않은 상태였다는 기록이 분명히 있었다.

부담보 기간이 종료된 이후에 새롭게 발견된 전이 소견은 부담보 기간 중 진단받은 난소암이 그대로 지속된 것이 아니라, 부담보 기간 이후에 비로소 진단된 것이다.

또한 전이된 암의 발생 부위는 부담보 조건에서 지정한 난소 또는 난관이 아닌 간과 골반이었으며, 질병코드 또한 원발성 난소암을 의미하는 C56이 아닌 이차성 악성신생물 C79로 기재되어 있었다. KCD 분류 체계상 이차성 악성신생물은 원발성 암과 별도로 분류되는 독립된 진단이다.

그럼에도 담보하지 않는 기간에 발생한 난소암 이력이 있다는 내용으로 환자가 청구한 보험금의 지급을 거부한 것이다.

부담보와 관련하여 반드시 알아두어야 할 사항들이 있다. 부담보 기간이 종료된 이후 발생한 보험사고는 보상 대상이 되는 것이 원칙이다. 부담보 관련 약관에서도 부담보 기간 이후에 발생한 보험사고는 보상하는 손해로 규정하고 있기 때문이다.

부담보 기간이 종료된 이후 발생한 암으로 보험금을 청구하였음에도 보험회사로부터 거절 통보를 받았다면, 전이암의 진단 시점, 발생 부위, 진단내용 등을 우선 확인하고 부담보 조건의 적용 범위가 실제로 해당 사안에 적용되는지 면밀히 검토한 뒤 대응하는 것이 중요하다.

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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