(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 

 

뇌경색으로 스텐트 시술까지 받았는데, MRI 정상이라 보험금을 못 받는다?

 

다양한 뇌질환 진단비 보험들이 판매되고 있으나 뇌경색으로 진단받고 혈관 스텐트 시술까지 받았는데, 보험회사로부터 보험금을 지급할 수 없다는 통보를 받는 사례가 있다.

진단서에 뇌경색이라는 병명과 I63 코드가 명확히 기재되어 있어도 병원 진단서는 무시하고 보험 약관에서 규정한 뇌경색 진단이 아니라는 주장을 하는 사례들이 있다.

 

약관 규정 1) 뇌졸중의 정의 이 특별약관에 있어서 뇌졸중이라 함은 한국표준질병사인분류에 【별표】 (뇌졸중 분류표)에서 정한 질병을 말합니다.   2) 진단확정 뇌졸중의 진단확정은 의료법 의료기관에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액 검사 등을 기초로 하여야 합니다.

 

뇌졸중 약관에서 MRI를 진단 확정의 기초 검사 중 하나로 규정하고 있다 보니, 보험회사는 MRI 판독 결과를 보험금 심사의 핵심 기준으로 삼는 경향이 있다.

 

환자를 담당한 의사가 뇌경색으로 진단하고 치료했더라도 MRI, MRA 검사에서 뇌경색 소견이 확인되지 않았다는 이유로 보험금 지급이 거절되는 사례가 있다.

 

문제는 뇌경색의 특성상 MRI 검사 시점과 촬영 방식에 따라 병변이 명확하게 포착되지 않는 경우가 있다는 점이다. 사례를 살펴보자.

 

#피보험자 A씨는 갑작스러운 어지러움 증상으로 병원 응급실에 내원하였다.   시행한 검사 결과 척추동맥 혈전에 의한 뇌경색증(I630) 진단이 내려졌고, 혈류변환 뇌혈관 스텐트 삽입술이 시행되었다. 수술 기록에는 수술 전후 모두 척추동맥 혈전에 의한 뇌경색 진단이 동일하게 기재되어 있었으며, 수술 과정에서 척추동맥 완전 폐쇄(VA occlusion) 소견이 직접 확인되었다.   그러나 시술 전후 두 차례에 걸쳐 시행된 Diffusion Brain MRI 판독 결과는 모두 정상(Normal diffusion brain MRI)으로 나왔다. 급성 뇌경색 소견 없음, 뇌실질 및 소뇌, 뇌간에 국소 병변 없음, 뇌출혈 소견 없음이 기재된 것이다.   보험회사는 이 MRI 판독 결과를 근거로 보험금 지급을 거절하였다. 시술 전후 MRI에서 모두 급성 뇌경색 소견이 확인되지 않았으므로 약관에서 정한 뇌경색 진단으로 볼 수 없다는 주장으로 뇌졸중 진단비 지급을 거부한 것이다.

 

뇌경색 진단에 활용되는 MRI 중 확산강조영상(DWI)은 급성 뇌경색 병변을 포착하는 데 유용하지만, 병변의 위치와 크기, 촬영 시점에 따라 소견이 명확하게 나타나지 않을 수 있다.

 

특히 척추동맥 영역의 소뇌나 뇌간 부위 병변은 MRI에서 위음성으로 나타나는 경우가 알려져 있다. MRI 판독 결과가 정상이라고 하여 뇌경색 자체가 없었다고 단정할 수 없는 이유가 될 수 있다.

 

이 사례에서는 MRI 판독이 정상으로 나왔음에도 수술 기록에 척추동맥 완전 폐쇄 소견이 직접 기재되어 있었고, 스텐트 삽입술을 받았으며 진단명 역시 수술 전후 동일하게 뇌경색으로 확정되어 있었다. MRI 한 가지 검사 결과만을 근거로 전체 진단을 부정하는 방식은 의학적으로 타당하지 않다.

 

의사가 뇌경색 진단을 내리고 스텐트 시술 등을 받은 경우라면 MRI 판독 결과가 정상으로 나왔다고 해서 보험금 청구를 포기해서는 안 된다.

 

뇌경색은 MRI 단독 검사 결과만으로 진단이 결정되는 것이 아니며, 약관 역시 MRI를 여러 정밀검사 중 하나로 규정하고 있을 뿐 MRI 단독으로 진단 확정의 유일한 기준으로 삼고 있지 않다.

 

MRI 검사 결과 외에도 수술 기록과 혈관조영술 결과를 반드시 확인해봐야 한다. 시술 과정에서 확인된 혈관 폐쇄나 협착 소견, 수술 전후 진단명이 일치하는 수술 기록은 MRI 판독 결과와 별개로 뇌경색 진단의 중요한 근거가 된다.

 

신경학적 증상의 발현 경위도 중요한 판단 기준이 된다. 갑작스러운 어지러움, 언어 장애, 편측 마비 등 뇌경색에 합당한 신경학적 증상이 의무기록에 명확히 기재되어 있다면 이는 약관에서 요구하는 진단 요건의 충족 근거로 활용될 수 있다.

 

MRI 정상 판독을 이유로 뇌경색 진단비 부지급 통보를 받았다면, MRI 외의 정밀검사 결과와 수술 기록, 신경학적 증상 기록 전반을 함께 검토해봐야 한다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

 

 

[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]