(조세금융신문=진민경 기자) 금융감독원이 보험 사기가 의심되는 사례에 대한 심사를 강화한다. 과잉진료 등을 통한 보험금 누수를 막기 위해서다.

27일 금감원은 보험금 누수 방지를 위한 ‘보험사기 예방 모범 규준’ 개정을 예고하고 내달 중 시행할 계획이라고 밝혔다.

해당 개정안에는 보험사기 의심 보험금 청구건 선정기준, 정당한 보험금 청구권자 권익 보호 등 선의의 소비자 보호장치, 보험회사의 보험사기 예방활동 강화 방안 등이 반영됐다.

금감원은 나아가 보험사기로 의심되는 보험금 청구에 대해 심사를 강화하고 객관적인 대상을 선정하기 위해 5대 기본원칙도 제시했다.

5대 기본원칙은 정당한 사유 없는 치료근거 제출 거부, 환자상태‧검사결과‧의무기록 불일치로 인한 신빙성 저하, 불명확한 치료‧입원 목적, 공시된 가격보다 비합리적인 가격, 과잉진료 의심 의료기관 등을 통해 청구된 보험금 등이다.

금감원은 5대 기본원칙에 해당할 경우 추가 질병치료 근거 확보, 의료자문 등을 통해 보험금 지급사유 해당 여부를 조사하고 소비자와 다툼이 있다면 제3의 의료기관 판단을 거쳐 보상여부를 결정할 예정이다. 보험사기 의심건은 수사의뢰 등의 조치를 취할 계획이다.

아울러 금감원은 소비자 보호 차원의 장치도 마련한다. 정당한 보험금 청구의 경우 지연 지급 시 지연이자를 포함해 지급하는 것이 의무화된다. 보험금을 삭감하거나 지급하지 않을 경우 사유 및 피해 구제 절차 안내도 해야 한다.

금감원 관계자는 “소비자의 정당한 보험금 청구에 대해선 그 권리를 적극적으로 보호하되 보험 사기 요인이 있는 과도한 의료 행위에 따른 보험금 청구는 관리 감독을 강화할 것”이라고 전했다.

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