생명보험사에 가입할 수 있는 재해사망보험금은 재해사고로 사망 시 보험금을 받는 방식이다. 재해사고라 함은 한국표준질병 사인분류 상 S00~Y84에 해당하는 우발적인 외래의 사고를 말하며, 여기에 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호에 규정한 감염병이 포함된다. 재해사고에 해당되어도 질병 또는 체질적 요인이 있는 사람이 경미한 외부요인으로 발병하거나 그 증상이 더욱 악화된 경우와 함께 탈수, 결핍, 고의, 과로, 반복적 운동 등 재해로 보지 않는 사고들도 있으며 의료사고의 경우 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 의료사고는 재해사고로 보지 않는다. 사망의 종류 병사(病死), 외인사(外因死), 불상(不詳) 세 가지로 구분 재해사망보험금 청구에 있어서 가장 기본적인 서류는 사망진단서이다. 사망진단서가 아닌 사체검안서가 발부되는 경우도 있는데 두 서식 간에는 차이가 없으므로 구별하지 않아도 무방하다. 사망진단서는 사망보험금을 청구하기 위한 필수 제출 서류이며 이외에도 사고사실을 증명할 만한 문서를 제출해야 한다. 재해입증서류에는 대표적으로 공공기관(경찰서, 소방서 등)에서 발행된 사고사실확인서, 산업재해처리내역서, 공무상병인증서, 법원판결문, 병원진료기
방광암은 방광에 발생한 악성 신생물을 뜻한다. 암의 분류방법은 다양한 분류방법이 병존하고 있는데 보험 약관에서는 한국표준질병사인분류기준(KCD)을 따른다고 규정되어 있다. 방광암은 우리나라의 질병분류 체계에서 암으로 분류되어 있고 한국표준 질병분류 코드 C67 코드를 받으며 보험에서 보상하는 악성 신생물(C00 ~ C97)에 위치하고 있는 암이다. 국제질병분류에 따라서 신생물의 형태학적 분류코드는 5 단위 숫자로 구성되는데 행동양식분류번호 중 /0은 양성, /1은 양성 또는 악성여부가 불확실한 경계형 악성, /2는 정상소재의 암종(상피내, 비침윤성 등), /3은 악성, 원발부위를 나타낸다. 방광암 진단을 받았음에도 암으로 인정하지 않고 보험금을 삭감하는 사례들이 발생하고 있다. 방광암은 악성종양의 상피하 결합조직으로의 침윤 유무에 따라서 침윤성 암종과 비침윤성 암종으로 구분한다. 방광의 악성 신생물에 포함되는 여러 유형들 중 표재성 방광암, 비침윤성 방광암으로 명칭하는 종양들은 악성 신생물이 아닌 상피내암(carcinoma in situ)으로 보는 의학적 견해도 있다. 점막하층으로 침윤이 없고 종양세포의 이형성이 심하지 않는 경우에는 국소재발가능성은 있으나
사고나 질병 등 각종 위험을 담보하는 보험은 가입자의 금전적인 손해를 보상받기 위해 가입하는 상품이다. 그런데 주변 이야기를 들어보면 보험금을 받지 못 했다는 소리도 많이 들리고 있다. 가입할 때에는 환영을 받지만 보험금 청구 시에는 인색한 태도를 느끼는 가입자들이 많은 상황이다. 보험금을 청구하려면 각 청구 유형에 맞는 기본적인 서류들과 필수적으로 준비할 서류가 있다. 기본적인 보험금 청구서에서부터 사망진단서, 일반진단서, 조직검사결과지, MRI 또는 CT 검사결과지, 초진 기록지 등 각 청구 유형에 맞는 필수서류들을 준비해야 한다. 보험회사의 보험금 심사부서에서는 가입자가 제출한 서류를 토대로 지급 여부를 심사하게 된다. 고액의 보험금이나 조사나 현장 확인이 필요한 유형, 의료기관을 방문하여 의사를 면담하거나 진료기록들을 확인해야 하는 유형, 보험금 지급 적정성을 확인해봐야 하는 유형, 추가 절차를 거쳐야 하는 유형 등 정밀조사가 필요한 유형이 아니라면 대부분은 보험금 청구 시 제출한 서류만을 보고 심사를 진행하고 있다. 보험금 심사 과정에서 심사가 완료되어 별다른 문제가 없는 유형이라면 보험금 지급이 완료되지만 오래 전부터 분쟁이 발생하고 있는 유형이
보험금을 청구하고 결과를 기다리던 중 의료자문을 요구 받는 상황들이 빈번하게 발생하고 있다. 과거에는 후유장해보험금의 적정성 판단을 위하여 자문을 진행하거나 보험회사와 청구인 간의 장해지급률에 차이를 보이는 경우 제3자를 정하고 그 결과에 따르는 방식으로 진행이 되었으나 최근에는 암진단, 사망, 각종 진단비, 입원비, 실비, 수술비 등 거의 전 부문의 보험금 청구 유형에서 사례에 따라 의료자문이 시행되고 있다. 보험금 청구 후 의료자문을 요구하는 이유는 보험금 지급의 적정성을 판단하기 위함이다. 의학적인 견해나 판단에 따라서 결과가 달라질 수 있기 때문이다. 보험금을 청구할 때에는 진단서, 각종 검사결과지, 의무기록 등을 필수서류로 정하고 있다. 의료자문은 보험금 지급 결정과정에서 진단내용, 검사결과, 의무기록 등에 대하여 의학적 소견이나 견해, 진단의 적정성 등을 묻고 그 결과를 토대로 보험금 지급 결정을 하는 방식이다. 현재 실무적으로 보험금 지급에 있어 중요한 영향을 미치는 사항이지만 많은 문제점을 노출하고 있다. 대부분 보험회사 또는 보험회사의 손해사정업무를 위임 받은 손해사정회사에서 절차를 진행하다 보니 공정성에 있어 의문이 있으며 자문의사의 성명,
A씨는 직장에서 시행하는 건강검진을 받았다. 대장내시경 검사 중 용종이 발견되어 제거하였고 조직검사를 시행하고 난 후 직장암으로 진단을 받았다. 종양이 깨끗하게 제거되었고 CT검사 상 다른 부위로 전이되지 않아 항암치료 없이 치료가 종결되었고 병원에서 진단서를 발급받았다. 진단서에는 임상적 추정이 아닌 최종진단으로 표기되어 있었으며 진단명은 직장의 악성신생물로 기재되어 있었다. 또한, 질병분류번호 C20 코드가 기재되어 있었다. A씨는 가입한 보험을 확인한 결과 일반암 보상범위에 직장암(C20) 진단이 포함되어 있음을 확인하였고 암 진단 시 1000만원을 받는 보험이었다. 보험회사에서 요구하는 진단서, 조직검사결과지와 함께 보험금을 청구하였으나, 보험회사에서는 조사할 것이 있다며 병원방문에 동의할 것으로 요구하였고 병원에 다녀온 뒤에는 다른 병원에 자문을 구해봐야 한다고 하며 동의를 요구하였다. 조사가 끝난 뒤 A씨가 받은 보험금은 직장암 보험금(1000만원)이 아닌 경계성종양보험금(200만원)만 지급되었다. 암 진단 관련 분쟁이 최근 많이 발생하고 있다 보험약관에서는 암 진단 시 일정 금액을 지급하는 보험을 판매하고 있는데 암의 범위, 보상기준 등은 약관에
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험은 자의적 필요에 의한 가입보다는 주변인이나 모집인의 권유나 각종 매체 광고를 보고 가입하는 경우가 많다. 그렇다 보니 보험 가입시 이행해야 할 의무사항에 대해 제대로 인식하지 못하고 가입하거나 의무 위반시 받게 될 불이익에 대해서도 정확하게 알지 못하고 있는 경우가 많다. TV 광고나 홈쇼핑 광고 등을 보면 수 많은 보험상품들이 판매되고 있는데 모 상품 광고 문구에서는 ‘묻지도 따지지도 않는 보험ʼ으로 널리 알려져 있지만 대부분의 보험은 묻고 따지는 과정이 있고 이 과정을 통해 가입을 승인할 것인지 승인하지 않을 것인지 여부를 결정하게 된다. 보험을 가입할 때에는 보험회사에 알려야 할 중요한 내용에 대해서 성실하게 알려야 할 의무를 지게 된다. 바로 이 의무가 상법 제651조에 명시되어 있는 고지의무이며 보험약관에서의 계약 전 알릴 의무 조항과 같은 의미이다. 상법 제651조 고지의무 조항은 보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날로부터 1개월 내에, 계약을 체결한 날로부터 3년 내에 한하여 계약을 해지