(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 의료자문은 보험금 지급의 적정성을 따져보기 위한 절차로 다른 의료기관의 의사에게 진단, 치료, 검사 결과 등에 관한 의학적인 자문을 구하는 방법이며 다양한 보험금 청구 건에서 진행되고 있다.

 

보험금 과다청구로 인한 보험료 인상이나 보험사기 확인 등 전체 가입자를 위한 좋은 취지도 있지만 아주 오래 전부터 보험금 지급 거절의 근거마련을 위한 절차로 악용되기도 하여 관련 민원이 많이 발생하고 있다.

 

모든 청구 건이 의료자문 절차를 거치는 것은 아니지만 보험금 지급 적정성 확인이라는 명목하에 의료자문 동의서 작성을 청구자에게 요청한다.

 

의료자문 시 묻는 내용은 가입자의 보험금 청구 건의 종류, 진단내용, 검사 결과 등에 따라 다른 내용이며 똑같은 보험금 청구건, 똑같은 진단이라고 하더라도 사례에 따라 질문 내용이 달라진다.

 

의료자문 약관 규정 보험수익자와 회사가 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 종합병원 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

 

의료자문 절차는 환자를 치료한 의사가 아닌 다른 의료기관 소속 전문의에게 자문을 구하는 방식으로 보험금 지급관점의 진단이나 검사 결과 등 의학적 판단이 필요한 내용에 대한 질문들로 구성하며 질문 내용은 보험회사가 정하고 있다.

 

의료자문 진행 후 자문회신서와 같은 서류 형태로 결과를 확보하며 회신된 내용에 따라 보험금 지급 처리가 되는 경우도 있지만 자문회신서가 보험금 지급을 거부할 수 있는 내용으로 작성되어 있다면 보험금 지급을 거절하는 근거로 사용하고 있다.

 

의료자문 절차는 보험금 지급에 문제가 없는 청구 건에서 진행되지 않는다. 자문 진행 시 보험회사도 상당한 비용이 들어가며 보험금 지급 결정으로 나온다면 지연된 기간의 이자도 처리해야 하기 때문이다.

 

보험금 청구 건 중 물론 의료자문이 필요한 사례도 있다. 그러나 가입자가 제출한 서류 상 충분한 내용이 확인되며 전문지식과 경험을 갖춘 보험회사의 심사자가 충분히 판단 가능한 내용이거나 보험회사에 소속되어 있는 의사, 간호사 등의 의견에 따라 의료자문을 요구하는 사례라면 의심을 해봐야 한다.

 

기본적으로 가입자가 제출한 서류들을 확인한 후 비용과 시간을 들여 요구하는 절차임에도 제출한 의사의 진단서 내용만 맹신하여 의료자문 동의서를 작성하게 된다면 낭패를 볼 수 있다.

보험금 지급 거절이 발생한 사례를 살펴보자.

 

#피보험자 A씨는 심한 두통으로 병원에 내원하였다. 담당과 전문의는 뇌경색이 의심된다며 CT, MRI 검사 등을 권유하였고 검사 후 직접 영상을 환자에게 보여주며 뇌의 일부분에서 뇌경색이 발견되었다고 설명하였다. 의사는 상세불명의 뇌경색증 진단명과 함께 질병분류기호 I63.9 코드가 기재된 진단서를 발행하였고 환자는 의사가 써준 진단서와 MRI 검사 결과 판독지를 준비하여 뇌졸중 진단비를 청구하였다. 보험회사는 현장심사가 필요하다며 손해사정회사에 의뢰하였고 손해사정회사의 조사자는 의료자문 동의서 작성을 요청하였고 주치의 진단과 같을 시 보험금 지급 의견으로 보험회사에 보고하겠다고 설명하였다. 직접 영상까지 두 눈으로 확인한 가입자는 별다른 의심 없이 의료자문 동의서에 서명하였다. 의료자문 결과는 가입자의 예상과 달리 뇌경색증의 후유증이 확정진단명이었으며 질병분류기호도I69.3 코드로 변경되었다. 자문 회신서에 나온 I69.3 코드는 뇌졸중 범위에 포함되지 않는 진단이라서 보험금 처리를 할 수 없다고 A씨에게 통보하였다.   #피보험자 B씨는 방광암 진단을 받아 보험회사에 보험금을 청구하였다. 의사는 방광암은 재발가능성이 높아서 정기적으로 검사를 계속 받아야 한다고 환자에게 설명하였다. 의사는 방광의 악성 신생물 및 C67.9 코드가 기재된 진단서를 발행하였다. 보험금을 청구하자 보험회사는 의료자문 동의서 작성을 요청하였고 의사에게 암이라고 설명까지들었기 때문에 B싸는 의료자문 동의서에 서명하였다. 의료자문 결과는 비침윤성 방광암 진단으로 C67 코드가 아닌 D09.0 코드가 적절하다는 의료자문결과가 나왔다. 결국 청구한 보험금은 10%만 지급되고 종결되었다.

 

가입자가 제출한 검사 결과에서 충분한 내용이 확인되지만 의료자문 동의서 작성을 요청한 사례들이다.

 

A씨의 사례는 MRI 판독 결과에서 chronic infarction 소견이 나와있었다. 만성 뇌경색이나 진구성, 지나간 뇌경색 진단의 경우 모든 의사가 상세불명의 뇌경색증 진단을 내리지는 않는다. A씨와 관련된 분쟁은 이번에 최초로 발생한 것이 아닌 아주 오래 전부터 동일한 방식으로 보험금 지급을 거부하고 있는 유형이다. MRI 검사 결과 상 현재 발생한 뇌경색이 아니었기 때문에 다른 진단으로 볼 수 있다는 판단 하에 의료자문을 요구한 것이다.

 

B씨의 사례는 진단서와 함께 제출한 조직검사결과지에서 이미 비침윤성으로 확인되는 내용이 있었다. 비침윤성 방광암의 경우 병리진단 내용을 근거로 D09.0 코드 적용을 하고 있으며 병리 기준으로 보면 제자리암 진단에 해당한다. B씨가 제출한 서류에서 이미 제자리암 진단을 받은 내용이 확인되었음에도 보험금 지급 거절의 근거로 사용하기 위하여 의료자문을 진행한 것이다.

 

의료자문 동의서 작성 요청 시에는 이유를 먼저 파악해야 한다. 반드시 의료자문으로만 보험금 지급 결정이 되는 것은 아니므로 다른 해결방법이 있는지 확인해야 한다.

 

또한 의료자문 동의서 작성을 거부하는 것으로는 보험금 지급 문제가 해결되지 않고 있다. 의료자문 절차 거부 시 보험금 청구 건을 취소하거나 심사를 보류하는 방식으로 대응한다.

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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