(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 목의 앞부분에는 나비 모양의 갑상선이 있다. 갑상선에서 분비되는 호르몬은 대사과정을 촉진하여 신체기관의 기능을 유지하는 역할을 한다.

 

갑상선에 혹이 촉진되어 검사를 하고 그 중 소수의 사례에서 악성세포가 확인되는 경우 갑상선암으로 진단된다. 악성신생물은 주변으로 침윤, 전이하는 특징을 가지고 있는데 갑상선암도 다른 암과 마찬가지로 주변 림프절로 전이되어 발견되기도 한다.

 

암보험에서의 갑상선암은 과거 일반암으로 다른 암과 동일한 보상을 받을 수 있었지만 약 2000년대 중반부터 소액암으로 변경되어 보험계약에서 별도로 정하고 있는 금액을 받거나 일반암 가입금액의 10~20% 정도의 비율만을 보상받는 암으로 변경되었다.

 

갑상선의 악성 신생물은 질병분류 C73 코드를 부여 받게되며 소액암으로 보상하는 보험의 경우 갑상선암(C73) 의 보상 비율에 관한 별도의 규정을 두고 있다.

 

그런데 갑상선암이 진행되어 림프절(임파선) 전이까지 확인되는 경우 사례에 따라 다르지만 머리 및 목의 림프절의 이차성 악성 신생물이라는 병명이 추가되고 C77 또는 C77.0(C770 코드도 동일) 코드를 받게 되는 경우 약관에서 소액의 보험금으로 정한 갑상선암(C73)과는 다른 별도의 질병코드가 부여되기도 하여 일반암 보상 관련 문제가 발생하고 있다.

 

• 갑상선암 C73 – 소액암 또는 유사암 • 머리 및 목의 림프절의 이차성 악성 신생물 C77.0 –일반암 분류에 속함

 

두 가지 코드를 부여 받는 경우에서 보험회사가 일반암을 지급하지 않는 이유는 크게 2가지로 하나는 갑상선암이 진행되어 림프절에 전이된 것은 다른 암과 마찬가지로 암의 일반적인 진행상태이며 별도의 암이 아닌 3기 갑상선암에 해당하는 상태로 별도의 암으로 볼 수 없다고 주장한다.

 

다른 이유로는 2000년대 후반 이후의 보험계약에서는 C76 또는 C77~C80 사이의 이차성 악성신생물의 경우 원발부위를 기준으로 보상한다는 별도의 약관 규정을 두고 있어 보험금 처리를 받지 못하는 경우가 있다.

 

*약관규정(보험계약마다 상이) 원발부위 관련 규정 한국표준질병·사인분류 지침서의 “사망 및 질병이환의 분류번호부여를 위한 선정준칙과 지침”에 따라 C77~C80(불명확한, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류합니다.   갑상샘암 (갑상선암) 소액암 관련 규정 갑상샘암이라 함은 한국표준질병사인분류 중 분류번호 C73과 C77에 해당하는 질병 중 갑상샘을 원발부위로 하는 질병을 말합니다.

 

사례를 살펴보자.

 

피보험자 A씨는 갑상선의 결절이 발견되어 정밀검사를 받았고 갑상선 부분 절제술 및 경부 림프절 곽청술을 시행하고 갑상선의 악성 신생물(C73) 및 머리, 얼굴, 및 목의 림프절의 이차성 악성 신생물(C770) 진단으로 확정되었다. 피보험자의 보험계약은 C73의 경우에는 소액암, C77 코드는 일반암으로 분류되어 있는 보험계약이었는데 C77코드를 받아 일반암 보험금 청구를 하였다.   보험회사에서는 갑상선암이 진행되어 주변 림프절로 전이된 상태로 병리검사 상 확인되어 이는 별도의 암이 아닌 갑상선암의 3기 진행상태로 일반암 처리를 거절하였다.   피보험자 B씨는 갑상선 초음파 및 미세침흡인검사를 통해 갑상선암으로 진단 후 수술을 권유받았고 대학병원에서 갑상선 전 절제술 및 경부 림프절 절제술 시행 후 갑상선암 및 림프절 전이암으로 진단이 확정되었다. C77 코드는 원발암을 기준으로 보상한다는 약관 규정이 있는 보험에 가입하였고 관련 규정에 대한 설명을 듣지 못하였다는 취지로 일반암 청구를 하였으나 보험회사에서는 일반암 처리를 거부하였다.

 

보험가입자가 수술 및 검사를 통해 갑상선암에서 림프절로 전이된 상태로 진단이 확정되고 C73, C77 코드가 기재된 진단서를 제출하였지만 일반암으로 인정하지 않은 사례이다. 부위 및 종양의 종류에 따라 다르지만 림프절로 암이 전이된 경우에는 갑상선암 이외의 다른 암들도 종류에 따라 다르지만 3기 진행상태로 볼 수 있다.

 

암이 림프절로 전이되는 것은 암의 진행과정으로 보아 별도의 일반암으로 인정하지 않거나 보험약관에 규정하고 있는 원발부위를 기준으로 하는 처리규정을 이유로 들어 보험금 처리를 거부하고 있다. 보험사의 주장이 전혀 타당성이 없는 주장이 아니기 때문에 관련 사례에 대한 면책판결이나 불인정 사례가 나타나고 있는 것이다.

 

각 사례에 맞추어 판단해야 하지만 갑상선암에서 림프절로 전이된 경우 일반암 보상 가능성이 있으며 이러한 사례들은 소액암이 아닌 일반암 지급 사유에 해당한다는 구체적은 증명이 동반된 보험금 청구를 진행해야 한다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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