(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 사망의 원인은 매우 다양한데 질병이나 노화에 의한 사망도 있으며 사고가 발생한 경우 그 사고가 사망의 직접적인 원인이 되기도 하며 사고와 함께 현재 가지고 있는 병력이나 과거의 기왕증이 사망의 원인으로 함께 작용하기도 한다.

 

예를 들어 질병으로 치료하던 환자가 교통사고로 부상을 입은 후 사망하게 된다면 사고로 발생한 부상만 사망의 원인으로 판정되지 않고 치료하던 질병이 사망의 원인에 포함될 수 있다.

 

“기왕증, 과거에 질병이나 사고로 인하여 발생한 진단, 치료 등을 의미”

 

보험에서 보상하는 사망보험금 중 상해사망은 급격하고도 우연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 피보험자가 사망했을 때 지급하는 방식이다.

 

상해사망 약관 회사는 피보험자가 약관의 보험기간 중에 상해의 직접결과로써 사망한 경우에는 이 약관의 보험가입금액 전액을 일반상해사망보험금으로 보험수익자(수익자의 지정이 없을 때에는 피보험자의 법정상속인)에게 지급합니다.

 

상해의 3요건은 급격성, 우연성, 외래성이다.

급격성은 결과의 발생을 회피하기 어려운 급박한 상태를 뜻한다. 우연성은 의도적인 보험사고가 아닌 결과가 예상되지 않는 사고를 의미하며 외래성은 질병처럼 신체 내부적인 요인에 의하여 발생하는 것이 아닌 외부적인 요인에 의한 발생을 의미한다.

 

상해의 직접결과로 피보험자가 사망해야만 보험금 지급사유라고 볼 수 있는데 기왕증이나 기저질환 등이 사망진단서 등에 사망의 원인으로 포함되어 있을 경우 상해사망 보험금 지급에 관한 분쟁이 발생하고 있다.

 

사망진단서에는 사망의 종류를 구분하는 항목이 있으며 여기에는 병사, 외인사, 기타 및 불상의 3가지로 구분되어 있는데 외인사에 표시가 되어 있지 않은 경우 상해사망이 아니라고 주장하는 상황이 발생하고 있다. 사례를 살펴보자.

 

# A씨는 울혈성 심부전, 뇌경색 등으로 병원에 입원해서 치료를 받고 있던 환자였다. 바닥에 떨어진 물건을 줍다가 낙상 사고를 입게 되었고 대퇴골의 다발성 골절(폐쇄성) 진단을 받게 되었다. 이후 치료를 수개월 간 했으나 회복하지 못하고 사망하였다. 사망진단서는 대퇴골의 골절이 아닌 심부전으로 판정되었고 외인사가 아닌 병사로 기재되었다. 사망보험금을 청구하자 보험금 지급을 거부하였다. 보험사의 주장은 심부전, 뇌경색 등으로 입원치료를 받은 기왕증이 있었고 사망진단서에서 확인되는 사인은 대퇴골 골절이 아니라는 주장이었으며 대퇴골 골절이 사망에 영향을 준 기여도는 50% 미만이라는 의견으로 사망보험금 처리를 거부하였다.   # B씨는 암으로 진단을 받은 환자였다. 자택에서 머리를 다쳐 119를 통해 대학병원 응급실에 내원하였다. 병원에서 나온 진단은 뇌출혈이었고 치료 중 사망하였다. 보험회사에 보험금을 청구하자 뇌출혈이 다쳐서 발생한 것인지, 기왕증이었던 암으로 인하여 발생한 것인지를 확인하는 조사를 실시하였고 발생한 뇌출혈은 기왕증인 암이 원인이 되어 발생한 것이라는 증거들을 확보하여 유족이 청구한 사망보험금의 지급을 거부하였다.

 

위의 사례들처럼 상해만으로 사망한 것이 아닌 기왕증이 주된 원인으로 판정되거나 보조적인 원인으로 판정되었을 때 상해사고로만 사망한 것이 아님을 주장하게 된다. 특히나 사망진단서에 질병명이 기재되어 있거나 외인사가 아닌 병사로 표시되어 있다면 보험금 지급거절의 이유를 사망진단서를 작성한 의사에게 돌리는 경우도 있다.

 

사망진단서의 내용을 변경해와야 재심사를 하겠다는 경우도 있으나 한 번 발행된 사망진단서가 장례절차나 사망신고 등에 이미 사용된 상황에서 내용 수정이나 변경이 어렵다는 사실을 모를 리 없다.

 

기왕증이 사망이라는 결과에 기여하였거나 다른 원인들과 함께 작용하였다고 하더라도 그 기왕증이 사망원인의 100%가 아니라면 사고나 부상 등이 사망이라는 결과에 관련성이 없다고 부정할 수 없다.

 

조금의 원인이라도 있을 경우 보험금 지급이 거절된다는 주장이라면 고령의 피보험자나 병을 앓고 있는 사람의 상해사망 보험금은 지급될 수 없는 보험금이 될 수 있다.

 

상해의 정도에 따라 차이가 있으나 사고나 부상의 정도가 사망이라는 결과에 영향을 준 것이라는 것이 중요하다. 상해사고로 볼 수 있는 사고가 있음에도 기왕증이 사망의 원인이 되었거나 보조적인 원인이라는 이유로 사망보험금의 지급을 거부하였다면 보험회사 측 주장이 타당한 지 반드시 확인해야 한다.

 

사고와 기왕증 둘 다 원인이 되어 사망진단서에 병사나 미상으로 체크되었거나 사인 항목에 상해로 볼 수 없는 질병명이 기재되어 있다고 하더라도 보험금 지급사유를 어떻게 입증하는지에 따라 결과는 달라질 수 있다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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