(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌졸중은 뇌혈류의 이상으로 국소 뇌조직에 대사이상을 일으켜 기능장애나 신경학적 결손 증상이 나타나는 질환을 뜻한다. 주로 뇌혈관 중 굵은 혈관(내경동맥 , 대뇌동맥 , 기저동맥 등)의 죽상 경화가 진행되다가 혈전이 형성된 후 혈관이 막히면서 뇌의 이상을 초래한다.
보험에서의 뇌졸중은 의학적인 개념과는 차이점이 있다. 뇌출혈, 뇌경색, 뇌혈관질환은 발생기전이나 진단, 치료방법 등에서 차이가 있으나 보험에서는 뇌졸중에 포함하고 있다.
뇌졸중 관련 보험금은 주로 진단 확정시 지급되는 진단비 형태이며, 보험약관에서 정하고 있는 뇌졸중 분류에 포함되는 진단 확정시 보험금을 지급하는 방식이다.
보험에서 보상 대상이 되는 뇌졸중은 각 보험계약마다 차이가 있지만 뇌출혈, 뇌경색, 뇌혈관의 폐쇄 및 협착 등의 질환이 분류에 포함되며 보험 약관에서 정한 뇌졸중의 정의를 충족해야 한다.
뇌졸중의 정의 및 진단 확정
“뇌졸중의 진단확정 기준은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 한다.”
보험에서 보상하는 뇌졸중의 범위는 뇌출혈, 뇌경색을 포함하며 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌동맥의 폐쇄 및 협착도 포함되고 있다. 여기에서의 뇌동맥은 척추동맥, 뇌기저동맥, 경동맥, 뇌전동맥, 대뇌동맥 등이 포함된다. 그런데 뇌동맥의 폐쇄 및 협착 진단을 받았음에도 협착이 경미하거나 증상이 미미하다는 이유로 진단비 지급을 거부하는 사례들이 발생하고 있다.
사례를 살펴보자.
|
#사례 1 피보험자 A씨는 어지러움 증상이 심하여 신경과에 내원하였다. CT, MRA 등의 정밀검사를 통하여 경동맥의 폐쇄 및 협착 진단을 받게 되었고 한국질병분류번호 I65.2 코드가 기재된 진단서를 발급받았다. 피보험자가 부여 받은 I65.2(I652 동일) 코드는 보험에서 보상하는 뇌졸중에 포함된다는 사실을 알게 되어 뇌졸중 진단비 청구를 진행하였다.
보험회사에서는 뇌혈관의 협착 정도가 경미하여 (협착률 30%)뇌졸중으로 볼 수 없는 진단이며 뇌혈관 협착증으로 인한 신경학적 결손도 전혀 없는 상태였기 때문에 뇌졸중 진단으로 볼 수 없어 진단비를 지급할 수 없다고 통보하였다.
#사례 2 피보험자 B씨는 화장실에 가다가 갑자기 쓰러져 응급실에 내원하였다. MRI 검사 상 대뇌동맥의 심한 협착 소견을 보여 I66.9 코드가 기재된 진단서가 발급되었다. 환자는 병원에서 발행한 진단서를 토대로 뇌졸중 진단비 청구를 하였다.
주치의가 내린 진단서가 절대적이라고 생각하였고 보험금도 당연히 지급될 것으로 생각했지만, 보험회사에서는 피보험자의 주치의가 작성한 진단서는 인정할 수 없는 부분이 있으며 다른 병명 및 질병분류코드가 더 적절하다는 의견으로 뇌졸중에 포함되는 질병이 아니라고 주장하였다. |
보험약관에서 정한 뇌졸중으로 분류되는 질병으로 진단을 받았지만 뇌졸중 진단비 지급 분쟁이 발생한 사례이다. 보험광고를 보면 진단 및 질병코드만 받으면 지급하는 것처럼 보이지만 실제 보상 실무에서는 여러 내용을 따져보고 있다.
뇌졸중 진단비 관련 심사절차상 확인하는 내용은 청구건과 보험계약 내용에 따라 다르지만 일반적으로 뇌혈관 협착의 정도를 따지고 있으며 MRI, MRA 등을 통한 검사결과의 판독내용과 함께 부여되는 진단명, 질병코드의 적정성을 함께 검토하고 있다.
진단서가 발급되었다고 하더라도 진단의 적정성이 없거나 다른 진단으로 볼 수 있는 사례라면 뇌졸중 진단 관련 분쟁이 발생하고 있다. 또한 병력이나 신경학적 증상과 함께 진단되지 않았거나 뇌혈관 협착으로 인한 신경학적 결손이 없는 경우 등의 분쟁 사례들도 있다.
보험회사의 뇌졸중 진단비 지급 거부에 관한 주장은 여러 불인정 판례의 내용과 함께 대학병원 급의 신경외과 전문의의 자문사례 등을 근거로 하고 있어 경험이나 지식이 부족한 가입자의 대응이 어렵다.
뇌혈관 협착이 있다고 하여 무조건 보상 대상이 된다고는 볼 수 없지만 뇌졸중의 범위에 뇌혈관협착증을 포함하고 있으므로 약관 요건, 진단 및 정밀검사 소견 등을 토대로 보험금 지급 사유에 대한 증명이 되는 사례들은 진단비 지급을 해야 한다.
여러 면책 근거들을 갖추고 있는 보험회사를 상대로 이기려면 보상 청구 전부터 꼼꼼히 검토하고 철저한 준비를 통해 보험금 청구를 진행하는 것이 바람직한 방법이다
[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]
