(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 대장점막내암은 대장(결장, 구불결장접합부, 직장, 충수 등)의 상피세포층(epithelium)에서 발생한 악성종양이 기저막(basement membrane)을 침윤하여 통과하였으나 점막고유층(lamina propria) 또는 점막근층(muscularis mucosa) 내에 국한되어 점막하조직(submucosa)까지는 침범하지 않은 상태를 의미한다.

 

 

대장점막내암은 주로 결장의 제자리암종, 직장의 제자리암종과 같은 병명이 진단서에 기록되며 질병분류기호는 D01로 시작하는 코드를 받게 되는데 간혹 C18~C20 질병코드가 부여되기도 한다.

 

C18~C20 코드는 대장암에 해당하는 코드로 보험약관에서도 암의 분류에 해당하지만 조직병리 검사결과가 대장암이 아닌 대장점막내암 진단에 해당하는 검사결과가 나온다면 보험회사는 보험금 처리를 거부하게 된다. 암을 의미하는 C코드가 부여된 대장점막내암 판정 시 대장암 진단으로 인정하지 않는 이유는 몇 가지가 있다.

 

1. 암으로 진단할 위험성이 없다는 이유

 

대장상피내암이나 대장점막내암 진단의 경우 다른 소화관 점막과는 달리 전이를 유발하는 림프혈관이 거의 없어서 사실상 전이를 하지 않기 때문에 상피내암이나 점막내암 둘 다 예후가 동일하다고 간주되고 있다.

 

또한 대장의 양성종양인 선종(adenoma)에서 부분적으로 암종 변화가 발생하며 점막하층 침윤이 없는 상태로 제자리암에 합당한 소견이라는 주장을 펼치게 된다.

 

2. 병리적으로 제자리암 병기에 해당

 

대장점막내암의 경우 종양의 형태학적 분류상 M8140/2 분류에 해당하며 형태분류 /2에 해당하는 질병분류기호는 D00~D09 코드 사이에 위치해야 하므로 C코드 부여는 적절치 않으며 보험에서의 제자리암에 해당한다는 이유다. 종양의 병리병기 또한 pTis 병기에 해당한다는 것도 이유가 되고 있다.

 

3. 보험약관에서 정한 대장점막내암의 정의 및 기준

 

보험약관에서 대장점막내암 진단의 경우 일반암과 다른 보상을 한다는 규정이 존재하여 대장암과는 다른 기준의 보험금 처리를 하거나 제자리암 기준의 보험금 처리를 하게 된다.

대장암 진단으로 인정되지 않은 실제 사례를 살펴보자.

 

#피보험자 A씨는 혈변, 복통 등의 증상이 있어 내시경검사를 받았고 대장에 종양이 발견되어 제거하는 시술을 받았다. 여러 개의 용종 중 대장암으로 판정된 종양이 있다는 설명을 의사에게 들었고 의사는 결장의 악성 신생물 및 C189 코드가 기재된 진단서를 발행했다. 대장암 보험금 청구를 했으나 보험회사는 대장암 진단이 아닌 대장점막내암 진단으로 결장의 제자리암종 진단 및 D01.0 코드 부여가 적절하다는 의견으로 암이 아닌 소액암으로 보험금의 일부를 처리하였다.   #피보험자 B씨는 직장의 악성 신생물(C20) 진단으로 보험사에 직장암 보험금 청구를 했다. 보험사는 대장암에 합당한 검사결과가 아니라며 현장심사를 진행하였고 의료자문을 실시하였다. 의료자문 결과는 막층에 국한된 종양으로 최종진단명은 직장암이 아닌 직장의 제자리암종 및 D01.2 코드가 적절하다는 의견으로 보험금을 삭감 처리하였다.

 

주치의가 써준 진단서는 대장암이지만 대장점막내암에 해당하는 결과가 나와 보험금을 처리 받지 못하는 경우가 발생하고 있다. 또한 D010 및 D012와 같은 D코드 진단을 받아서 대장암 청구를 하지 못 하는 경우도 있다.

 

보험사의 주장이 타당한 경우도 있지만 보험금의 지급은 각각의 사례를 놓고 판단해야 한다.

대장점막내암은 대장암과 의학적으로 차이가 있는 것은 분명하지만 C코드 및 D코드 진단과 관계없이 보험금 처리 가능성이 있는 사례들이 있으므로 손해사정사 상담을 받아보는 것이 좋다.

 

각각의 보험마다 계약사항 및 약관규정은 차이가 있으며 동일한 병명, 동일한 질병코드를 받았다고 하더라도 환자의 예후나 진단내용, 검사결과 등은 차이가 있다. 보험회사에서 주장하는 소액암 처리에 대한 반대 증명이 동반된 분쟁을 진행하게 된다면 암 진단을 받지 못한 경우라고 하더라도 보험에서의 대장암 진단으로 인정될 수 있다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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