(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 계약 전 알릴 의무는 보험 가입 시 가입자가 이행해야 할 의무다.

보험 가입 과정에서 보험가입자는 보험사가 질문하는 중요한 사항에 대하여 성실하게 알려야 할 의무가 있다. 대면 계약의 경우 가입 과정 중 작성하는 서류에 사실대로 기재해야 하며 전화 등을 이용한 보험 계약에서는 상담사의 질문에 답하고 이를 녹음하는 방식으로 계약 전 알릴 의무 절차가 진행되고 있다.

 

대면 계약에 있어서 설계사나 모집인에게 말로만 알리고 서류에 작성하지 않았다면 계약 전 알릴 의무 위반으로 인정되고 있으므로 질문 내용을 잘 읽고 해당 사항이 있다면 반드시 서류에 기재하고 서명을 해야 한다. 이 의무를 성실하게 이행하지 않은 경우 보험회사가 별도로 정한 방법에 따라 보험 계약을 강제로 해지할 수 있으며 보험금 지급도 거절할 수 있다.

 

또한 그동안 납입했던 보험료를 그대로 돌려받는 것이 아닌 해지환급금 기준으로 환급되기 때문에 보험에 가입한 기간, 해지시점 등에 따라서 해지환급금이 없거나 납입 보험료 대비 적은 금액을 돌려받게 된다.

 

보통약관의 [계약 전 알릴 의무 위반의 효과] 회사는 계약자 또는 피보험자가 약관에서 정한 계약 전 알릴 의무에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

 

보험회사가 계약 전 알릴 의무 위반을 확인하는 방법은 여러 가지가 있다.

보험회사의 직원이 현장심사를 진행하거나 외부 손해사정회사에 위임하여 보험 가입자의 병력이나 진단이력, 입원 및 통원 이력, 추가검사 및 재검사 등 여러 내용을 병원 기록을 통해 확인하고 있다.

계약 전 알릴 의무 규정의 적용과 판단은 보험회사가 하고 있는데 해지나 보험금 지급 거절이 타당한 사례도 있지만 그렇지 않은 경우도 발생하고 있다. 사례를 살펴보자.

 

# 피보험자 A씨는 유방에 이상 소견이 있어 매년 1~2차례 정기적으로 검사를 받았다. 의사 소견은 즉시 수술해야 하거나 치료가 필요한 상태는 아니었지만 의학적으로 관찰해야 할 필요성이 있어 정기적인 검사를 권유하였다.   이 과정에서 보험에 가입하였고 보험 가입 후 2년이 되지 않은 상황에서 유방암 진단을 받게 되었다. 유방암 보험금을 청구하자 보험회사는 현장심사를 진행하였고 보험 가입 전 정기적인 검사를 받은 사실을 확인하였다.   총 4가지 계약 전 알릴 의무 위반 사항이 발견되었다며 이 내용을 토대로 보험을 강제로 해지하였고 청구한 유방암 진단에 따른 보험금도 처리를 거부하였다.   # 피보험자 B씨는 복통으로 응급실에 내원하여 복부 CT 검사를 통해 요관결석으로 진단 받은 후 시술을 받았다. 완치가 되어 건강한 상태에서 보험에 가입하였고 이후 폐암 진단을 받게 되어 보험금 청구를 했으나 보험회사는 현장심사 대상 건으로 분류하여 가입 전 병력 및 치료이력 등을 확인하였다.   보험 가입 전 응급실에 내원하여 검사한 내용에서 폐의 병변이 있다는 소견이 확인되었고 발생한 폐암과 동일한 위치임을 확인하였다. 보험회사는 계약 전 알릴 의무 위반으로 보험을 해지하고 청구한 보험금의 지급도 거부하였다.

 

보험은 미래에 발생할 사고나 질병을 보상하는 특징이 있기 때문에 현재 큰 이상이 없다고 하더라도 미래에 발생할 위험이 크다면 보험회사가 가입자의 보험 가입을 거부하거나 특정 부위나 특정 질병을 부담보 하는 형태로 보험계약을 체결하고 있다.

 

의사에게 특별한 이상은 없다는 설명을 들었다고 하더라도 보험 가입 시 작성해야 하는 계약 전 알릴 의무 내용에 해당한다면 이를 알리고 보험사의 판단을 기다려봐야 한다. 큰 이상이 있는 내용만을 알려야 한다고 생각하는 가입자가 많아서 계약 전 알릴 의무 위반을 예상하지 못하는 가입자들이 많다.

 

알려야 할 내용이 생각이 나지 않아서 알리지 않았거나 알려야 할 사항이라는 것을 몰라서 알리지 않은 경우 등은 계약 전 알릴 의무 위반의 전형적인 사례들로 예외사유가 되지 않으므로 주의해야 한다.

 

다만 계약 전 알릴 의무 위반 여부의 판단을 보험회사가 하고 있기 때문에 잘못된 판단으로 해지나 보험금 지급 거절이 되는 경우도 있으므로 관련 문제가 발생하였다면 손해사정사와 함께 재검토해보는 것이 좋다.

 

피보험자 B씨의 사례는 계약 전 알릴 의무 위반으로 처리한 보험사의 결정이 타당하지 않다고 판단하여 고의, 중과실로 인한 계약 전 알릴 의무 위반이 아니라는 증명을 준비하여 손해사정 절차를 진행하였다. 보험금 지급 문제를 해결한 사례다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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