(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 췌장암은 췌장에서 발생한 종양이 정밀검사 등을 통하여 악성으로 판정된 경우를 뜻한다.

 

췌장은 다른 장기와 비교하여 다양한 종양이 발견되고 있는데 낭종(물혹)에서부터 양성종양, 행동양식불명 또는 미상의 신생믈, 악성종양 등에 이르기까지 다양하게 분류되고 있다.

 

췌장에서 주로 발견되는 종양의 종류는 가성낭종, 장액성 낭성종양(SCN), 점액성 낭성종양(MCN), 췌관내유두상점액종양(IPMN), 고형가유두상종양(SPEN), 신경내분비종양(NET), 선암(adenocarcinoma), 편평상피암(squamous cell carcinoma) 등 다양한 종류가 있다.

 

췌장암 분류코드 예시 췌장의 두부의 악성 신생물 (C25.0 또는 C250) 췌장의 꼬리의 악성 신생물 (C25.2 또는 C252) 상세불명의 췌장의 악성 신생물 (C25.9 또는 C259)

 

췌장의 악성 신생물에 대한 질병분류기호는 C25 코드로 분류되며 종양이 발견된 부위나 형태에 따라서 C25 뒤에 하위분류코드를 받게 된다. 보험에서의 악성 신생물은 고형암의 경우 C00~C97 코드로 분류되기 때문에 C25 코드는 보험에서의 암에 속하는 코드이다.

 

또한 고액치료비암(고액암). 특정암 등에서도 C25 코드가 포함된다면 일반암과 더불어 보상을 받거나 고액암 또는 특정암 등 췌장암에 해당이 있는 별도 특약이 있다면 보상대상에 해당하는 코드이다.

 

그런데 췌장암으로 진단을 받았고 질병분류코드 C25로 시작하는 코드를 받았지만 보험금은 처리가 거절된 사례들이 발생하고 있다.

 

보험은 본래 암으로 진단을 받았다고 하여 무조건 처리되는 것은 아니며 각 보험약관에서 정하고있는 암의 정의 및 진단확정, 보험금 부지급사유의 해당여부 등 보험금 지급을 두고 따져보는 여러 요건들에 문제가 없어야 한다. 의사의 진단이 암이라고 하더라도 보험금 처리는 거절당하거나 삭감처리 된 사례를 흔히 볼 수 있다.

 

췌장암의 분쟁유형은 상당히 다양한데 몇 가지를 살펴보면 췌장암 진단을 받았더라도 초기 췌장암으로 발견되었거나 병리검사상 1기에 미치지 않는 검사결과를 보이는 경우, 수술이 어려워 수술을 받지 않은 경우, 조직검사결과가 암진단과 일치하지 않는 사례, 세포검사나 생검 등으로만 진단된 사례, 일반적인 췌장암에 해당하지 않는 종양이 암으로 진단된 경우 등 굉장히 다양한 분쟁이 발생하고 있다. 사례를 살펴보자.

 

#피보험자 A씨는 췌장의 종양이 발견되어 대학병원에서 치료를 받게 되었다. 주치의가 발행한 진단서는 췌장의 악성신생물 진단 및 C25 코드가 기재되었다. 보험금 청구를 하자 보험사에서는 확인해봐야 할 내용이 있다며 현장조사를 진행하였고 보험금 처리를 하지 않은 여러 이유를 가입자 측에게 설명하였다.   보험금 부지급의 이유는 수술을 하지 않은 상태에서 진단되어 초기 진단과 수술 후 진단이 달라질 가능성도 충분히 있으며 현재 상태를 보험약관에서 정한 암의 확정진단으로 보기 어려우며 췌장암으로 진단받은 환자의 종양이 일반적인 암종에 해당하지 않는 신경내분비종양으로 확인되며 암의 진단도 병리의사가 아닌 담당의사에게 내려진 진단이므로 암으로 인정할 수 없다고 주장하였다.

 

#피보험자 B씨는 췌장종양 발견 후 대학병원에서 정밀검사를 시행하고 수술을 권유받아 췌장종양에 대한 수술을 받은 후 췌장암으로 확정 진단되었다.   대학병원에서 수술 후 내려진 진단이므로 당연히 보험금 처리가 될 줄 알았지만 보험사에서는 췌장암으로 볼 수 없다며 청구한 일반암, 고액치료비암 보험금의 처리를 거절하였다.   이 사례의 이유는 일반적인 췌장암에 해당하지 않는 종양이 암으로 진단되었으며 종양의 형태분류 상경계성종양 진단이 적절하다는 의견으로 C25 코드가 아닌 D37.7 코드부여가 더 타당한 사례로 암이 아닌 경계성종양 기준으로 보험금을 처리하였다. 암과 경계성종양의 금액차이는 약 20배 가량 차이가 있었다.

 

암보험의 지급은 본래 주치의 진단대로 처리되는 것이 아니다. 주치의 진단대로만 보험금을 처리한다는 규정을 가진 보험은 없다.

 

물론 주치의 진단이 중요한 사례도 있지만 보험금 지급을 결정하는 절대적인 기준이 되지 못한다. 보험금의 지급 여부는 각 보험약관에서 정한 암의 진단확정 및 방식과 함께 의학적인 기준 등 여러 요건을 충족해야 한다.

 

일반적인 췌장암과 병리진단 상 문제 없는 청구 건의 경우 분쟁이 발생할 가능성이 낮지만 초기 진단 사례나 상기 분쟁사례처럼 수술을 받지 않은 경우, 일반적인 췌장암이 아닌 종양 등 여러 유형에서 분쟁이 발생하고 있으므로 무작정 보험금 청구를 하기보다는 내 청구 건에 대한 사전 검토와 관련 문제에 대한 해결이 필요하다.

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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