(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험금 청구에 필요한 서류들을 구비하여 빠짐없이 접수한 후에도 추가적인 현장심사 진행되는 케이스가 있다.

 

보험금 지급 사유의 확인을 위한 현장심사는 다양한 이유로 진행되는데 각 청구 건에 따라 이유는 차이가 있으며 진행되는 절차나 방향도 차이가 있다. 현장심사 시 필요한 서류들이 있으며 병원에 방문하기 위해서는 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 및 위임장이 필요하다.

 

의무기록을 발급하려면 의료법 시행규칙 별지의 서식을 사용하게 되며 의료기관에서 공통된 서식을 사용하고 있다. 진료기록 열람 및 사본발급 동의서와 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 등을 지참하여 방문한다면 제3자의 경우에도 환자의 진료기록을 발급받을 수 있다.

 

보험회사에서 현장조사를 추가로 진행하는 절차에 대하여 가입자는 달갑지 않게 생각하는 경우가 많다. 또한 보험금 처리나 해지 등의 문제가 발생할 수 있기 때문에 보험사의 절차에 비협조적인 태도로 일관하거나 동의서, 위임장 등의 작성을 거부하는 경우가 있다.

 

그러나 현장심사 동의를 거부한다고 하여 보험회사에서 확인이 필요한 사항들이 충분히 확인되지 않는다면 보험금이 처리되지 않으며 병력조사건과 같은 일부 유형은 비협조나 동의거부시 오히려 보험사의 의심을 더 사는 경우도 있다.

 

약관규정

 

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 계약 전 알릴 의무 위반 및 보험금 지급사유 조사와 관련하여 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만, 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

 

# 피보험자 A씨는 보험에 가입한지 얼마 지나지 않아 병원에서 치료를 받게 되었다. 이후 보험금 청구를 하자 보험회사에서는 확인해봐야 할 내용이 있다며 동의서, 위임장 등의 서류에 작성을 요청하였다.

인터넷을 찾아본 결과 동의서 작성을 거부하면 된다는 글을 보고 무작정 동의를 거부하였는데 보험사는 오히려 피보험자 A씨가 병력 등이 있음에도 숨기고 있는 것으로 의심하여 보험금 서류를 반려하고 향후 재청구 시 병력 등의 사실이 없음을 증명하라는 안내문을 보냈다. 아무것도 숨긴 것이 없고 고지의무를 위반한 사실도 없었지만 동의서, 위임장 등의 작성 거부로 의심을 더 사게 되어 서류 준비와 최종 처리 기간까지 상당한 기간이 소요되었다.

 

# 피보험자 B씨는 가입한지 15년이 된 보험에 뇌경색 진단비를 청구하였다. 의사의 진단서와 함께 MRI, MRA 등의 검사결과지를 첨부하여 보험회사에 서류를 보냈으나 보험회사에서는 현장조사가 필요하다고 안내하였다.

B씨는 현장조사의 이유에 대하여 보험사에 설명을 요청하였고 보험회사는 소규모의 병원에서 진단된 내용으로 대학병원에서 재검증 후 진단이 같다면 진단비를 처리한다고 안내하였다.

B씨는 의사의 진단을 신뢰하였기에 보험회사에서 요구하는 서류에 서명해주었고 현장조사 결과는 뇌경색이 아닌 뇌경색의 후유증으로 진단명과 질병코드가 변경되어 보험금 처리를 받지 못했다.

보험금 거절 처리 후 알아본 결과 B씨가 청구한 건은 10년이 넘게 분쟁이 발생하고 있는 만성 뇌경색(chronic infarction) 유형이었으며 최초 보험금 청구 시 B씨가 제출한 서류를 통해 보험회사가 확인할 수 있는 내용이었다.

분쟁이 발생하고 있는 청구 건이었지만 대비하지 않은 채 작성한 동의서, 위임장 등의 서류는 B씨 청구 건의 지급을 거부할 자료수집과 자문을 진행하기 위한 수단으로 사용되었다.

 

보험금 현장조사는 각 청구 건에 따른 이유가 있기 때문에 단순하게 동의서, 위임장의 작성을 동의하거나 거부하는 방식으로는 문제가 해결되지 않는다. 현장조사가 진행되는 근본적인 문제점이나 원인을 해결해야 문제가 풀리게 된다. 동의서 작성 거부는 문제의 해결방법이 될 수 없다.

 

현장조사에 필요한 여러 서류들에 동의하기 전 조사가 진행하는 이유를 정확하게 파악하는 것이 먼저이다. 조사의 이유는 보험회사가 상세하게 설명해주는 경우도 있지만 그렇지 않은 경우도 있기 때문에 객관적인 답을 해줄 수 있는 전문가와 상의하는 것이 좋다.

 

현장조사 진행 건의 경우 보상 문제에 대한 대비를 하고 난 후 청구를 진행하거나 조사절차에서 확인하는 여러 기록들을 먼저 확인하고 문제점이 없는지 살펴야 한다. 문제점이 있는 청구 건이라면 대비가 있어야 한다.

 

현장조사 건의 경우 보험회사에서 인력을 배치하는 비용과 시간을 부담하며, 지급 처리 시 지연된 기간의 지연이자까지 해결해야 하기 때문에 아무런 이유 없이 진행하지 않는다. 보상관련 문제점을 해결한 후 분쟁에 대비가 되어 있는 상태에서 동의서나 위임장을 작성하는 것이 좋으며 무작정 동의를 거부하는 것으로는 해결이 되지 않기 때문에 비협조적인 태도로 일관할 필요는 없다. 동의서 작성 거부행위가 문제의 해결책이 되지 않기 때문이다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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