(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 양성 뇌종양 진단 시 약정한 금액을 지급하는 특약이 있다.

양성 뇌종양으로 진단만 받으면 바로 보험금이 처리될 것 같지만 세부적인 약관 기준을 살펴보면 까다로운 조건들이 명시되어 있다.

 

양성 뇌종양의 정의 및 진단확정 (약관 규정 중 일부) 양성 뇌종양이라 함은 생명에 치명적이며 암이 아닌 뇌에 발생한 병리조직학적 양성 뇌종양을 말하며 뇌에 손상을 줄 수 있는 머리 내의 종양을 포함합니다. 신경외과적 절제가 반드시 필요한 것으로 판단되거나, 수술을 할 수 없는 경우에는 영구적인 신경학적 결함의 원인이(수술로 인해) 될 수 있는 경우를 말하며, 낭종, 육아종, 혈종, 뇌농양, 뇌의 정맥기형 또는 동맥기형은 양성뇌종양으로 보지 않습니다.

 

약관 규정을 살펴보면 우선적으로 피보험자의 뇌종양은 생명에 치명적이지만 병리조직학적으로 양성 진단이 되어야 한다. 양성이 아닌 다른 등급으로 판정될 경우 (경계성종양 등) 양성 뇌종양의 범위에 포함되지 않는다.

 

뇌에 손상을 줄 수 있는 머리내의 종양이어야 하는데 뇌손상을 일으킬 가능성이 낮거나 작은 크기의 종양 등은 해당 규정의 예외가 될 수 있다.

 

발견된 뇌종양의 신경외과적 절제(수술)가 반드시 필요한 것으로 판단되거나 수술을 할 수 없는 경우에는 영구적인 신경결함의 원인이 수술로 인하여 발생할 수 있는 경우로 한정한다. 수술을 해도 환자에게 장해나 결함이 남을 수 있는 뇌종양만 보상한다는 규정이다. 뇌종양의 진단을 받았지만 수술이 반드시 필요하지 않거나 수술을 하기 어렵지만 장해나 결함 등이 남을 상태가 아니라면 양성 뇌종양 지급 대상에서 제외가 되고 있다.

 

뇌종양의 종류가 낭종, 육아종, 혈종 등으로 확인된 경우 양성 뇌종양 진단에서 제외되며 아무 의사에게나 진단을 받는 것이 아닌 신경과, 신경외과 전문의에게 진단을 받아야 한다.

 

뇌하수체 종양의 경우 신경과나 신경외과 전문의에게만 진단이 되는 것이 아닌 내분비내과에서 진단이 내려지기도 하는데 양성 뇌종양의 진단에 관한 판정은 신경과, 신경외과 전문의로 한정되어 있어 보험금 지급 요건을 충족하지 못하게 된다.

 

의사의 주관적 진단이 아닌 CT, MRI 등의 영상정밀검사, 뇌조직에 관한 조직학적 소견을 기초로 한 진단만이 인정된다.

 

어렵고 복잡하게 느껴질 수 있는 여러 규정이 있는 상황에서 단순히 양성 뇌종양으로 진단되었다는 진단서와 MRI 등의 검사 결과지만 제출한다면 보험금이 잘 처리될까? 사례를 살펴보자.

 

# A씨는 뇌하수체의 양성 신생물 진단을 받았다. 진단서에는 D35.2 코드가 기재되어 있었고 뇌하수체 선종으로 MRI 검사상 확인되었다. 의사는 약물치료가 필요하다고 판단하였고 정기적으로 MRI, 호르몬 검사를 해야한다고 판단하였다. 보험회사에 보상 청구를 하자 신경외과적 절제가 반드시 필요한 상태가 아니라는 이유와 함께 내분비내과 전문의에게 받은 진단으로 약관에서 정한 지급 대상이 아니라는 이유로 양성 뇌종양 진단비 처리를 거부하였다.   # B씨는 MRI 검사를 통해 뇌종양 진단을 받았다. 전문의는 즉시 수술을 하기보다는 6개월 이상 약물 투여 및 필요 시 수술을 시행해야 할 것으로 환자에게 설명하였다. 양성 뇌종양 진단비를 청구하였으나 보험회사는 수술이 반드시 필요한 상태가 아니며 수술을 시행하더라도 장해나 결함이 남을 상태는 아니라는 의견으로 양성 뇌종양 진단비 처리를 거부하였다.

 

양성 뇌종양은 꽤 까다로운 보험금 지급 기준이 존재한다.

진단서와 MRI 검사 결과지 등의 서류만 제출할 것이 아니라 각 보험금 지급 사유에 맞는 소견서나 지급 대상에 해당이 된다는 명확한 입증자료, 근거 등을 첨부하여 보험금 청구를 하는 것이 좋다.

 

양성 뇌종양에 관한 여러 기준 중에서 단 하나의 사유라도 해당이 되지 않을 경우 진단비 지급에 관한 보상 문제가 발생할 수 있으므로 보험회사가 부지급을 주장하는 여러 내용에 내 청구 건이 해당할 내용이 있는지 꼼꼼하게 서류와 약관 기준 등을 검토한 후 보험금 청구를 진행하는 것이 좋다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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