(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌출혈 진단 시 보험계약할 때 약정한 보험금을 지급하는 형태의 보험이 있는데 이 담보는 주계약보다는 특약형태로 가입하고 있으며 실손보험에서 건강보험, 종신보험에 이르기까지 다양한 특약형태로 가입되어 있다.

 

보험계약에서 정한 뇌출혈 진단 시 가입금액을 지급하는 방식이며 보상이 되는 범위와 진단 확정 방법은 약관에서 상세히 명시하고 있다.

 

뇌출혈의 정의 및 진단 확정 예시(각 보험계약마다 상이함)

뇌출혈은 보험약관에서 정한 뇌출혈 분류표에서 정한 질병을 말합니다. 한국표준질병사인분류상의 I60 ~ I62 뇌출혈의 진단확정은 의료법 제조 의료기관에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외)자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액 검사 등을 기초로 하여야 합니다.

 

뇌출혈은 신체 내부의 원인으로 발생하는 비외상성 또는 자발성 뇌출혈과 사고, 외력 등과 같은 신체의 외부요인에 의하여 발생하는 외상성 뇌출혈로 구분할 수 있다.

 

외상성과 비외상성 뇌출혈을 질병코드로 구분해보면 아래와 같다.

 

 

뇌출혈은 발생 원인에 따라서 받게 되는 질병코드가 달라지는데 보험약관에서 정한 뇌출혈 분류표에는 외상성 뇌출혈의 경우 진단비 지급 대상이 되고 있지 않다.

 

따라서 비외상성이나 자발성 뇌출혈과 같이 I 코드로 질병코드가 시작되는 경우에만 보상하며 S코드로 시작하는 외상성 뇌출혈인 경우에는 보상대상이 되고 있지 않은 것이다.

 

뇌출혈 진단비 관련 보상 문제는 비외상성 뇌출혈로 진단을 받았지만 이를 외상성으로 주장하는 사례들인데 뇌출혈로 분류되는 I 코드를 부여받았지만 외상성에 해당하는 S 코드로 주장하여 보험금 지급을 하지 않는 사례들이 발생하고 있다.

 

반대의 경우를 살펴보면 외상성 뇌출혈의 경우 진단비 지급대상이 되고 있지는 않지만 사망보험금이나 후유장해 특약의 경우 일반적으로 질병에 비하여 보험금액이 더 크다.

 

이 경우에는 외상성 뇌출혈을 비외상성 뇌출혈로 주장하여 사망보험금이나 후유장해 보험금의 지급을 거부하는 보험분쟁사례들이 발생하고 있다.

 

모 보험회사에서 발생한 2가지 뇌출혈 사례를 살펴보자.

 

# A보험회사에 가입한 피보험자 B씨는 급성 경막하출혈로 진단을 받았는데 진단서에는 비외상성으로 표기되어 있었으며 질병분류코드는 6I 2.0를 부여 받았다. 보험약관을 살펴본 결과 뇌출혈 진단비 지급 대상으로 확인되어 보험금 청구를 진행하였는데 급성 경막하출혈의 경우 통상적으로 외인에 의하여 발병하는 병명이므로 I 코드가 아닌 S 코드 부여가 더 적절하다며 진단비 지급을 거부하였다.

 

위 사례와 같은 보험회사에서 발생한 다른 뇌출혈 사례를 살펴보자.

 

# A보험회사에 가입한 피보험자 C씨는 급성 경막하출혈로 응급실에 내원하였으나 상태가 악화되어 사망하였다. 유족들은 재해사망보험금을 청구하였지만 이 진단은 질병에 의하여 발병한 것이라며 사망보험금 지급을 거부하였다. 그 이유로 외상과 연관된 두개골 골절, 뇌실질 손상, 두피 부종 등이 확인되지 않았으며 급성 경막하 출혈의 원인은 비외상성에 의하여 발생할 확률도 있으므로 외상성 뇌출혈로 인정을 하지 않은 것이다.

 

2건의 사례는 진단명이 급성 경막하 출혈이었지만 청구자가 어떤 유형의 보험금을 청구하였는지에 따라 보험금 심사 결과는 다르게 판단한 것이다. 2건의 사례 모두 보험금 지급을 거부하는 쪽으로 판단한 것이다.

 

위 사례를 세부적으로 살펴보면 발병의 경위나 환자의 병력, 향후 상태 등에서 차이가 있긴 하지만 급성 경막하 출혈이라는 동일한 진단명이었으며 정밀검사를 토대로 치료의사에 의하여 판정된 사례이다.

 

진단비 청구를 한 사례에서는 보상 대상에 해당하지 않는 외상성으로 주장하였으며 재해사망보험금을 청구한 사례에서는 비외상성으로 주장한 것이다.

 

뇌출혈의 진단이나 원인에 따라서 보험금 지급여부는 달라질 수 있으므로 유의해야 하며 보험금 청구 후 심사나 조사과정에서도 보험회사에게 유리한 쪽으로 진단명이나 코드가 변경될 수 있으니 가입자들의 주의가 필요하다.

 

보험 분쟁은 보험회사의 판단에 따라서 발생하고 있다. 가입자의 청구 내용과 반대되는 증거의 제시를 토대로 보험금 지급을 거부하고 있다.

 

그렇지만 청구자 측에서도 구체적이고 명확한 증명, 반대근거의 제시 등 대응방향에 따라서 처리 결과가 달라질 수 있으므로 보험금 지급을 거부당했다면 반드시 재검토를 해야 한다.

 

[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

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