(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 유암종은 암과 유사한 성질을 지니고 있다고 하여 유사암종으로 부르는 종양으로 신경내분비 세포가 존재하는 신체부위에 발생하며 주로 소화기관(위, 소장, 대장, 췌장 등)에서 발견되고 있다.

 

직장유암종은 대장(맹장, 결장, 직장) 중 직장에서 발생하는 유암종으로 케이스에 따라 다르지만 내시경으로 종양을 제거하는 간단한 시술만으로도 치료가 가능한 종양이다.

 

직장유암종 양성이냐? 악성이냐?

직장유암종은 양성 혹은 악성으로 진단되는데 이를 암으로 볼 것인지 경계성종양으로 볼 것인지 아주 오래 전부터 논란이 되고 있다. 직장유암종이 암으로 진단된 경우에는 질병분류 C코드가 부여되지만 양성이나 행동양식 미상의 신생물로 진단될 때에는 D코드가 부여된다.

 

보험약관에서 정하고 있는 암의 분류에서는 직장암의 경우 C코드가 부여되어야 암의 분류에 속하게 되지만 D코드가 부여되는 경우에는 암이 아닌 소액암이나 유사암 등의 보험금 지급 대상이 되고 있다.

 

약관에서는 볼 수 없지만 종양의 형태분류에서는 /3(질병코드 C00 ~ C97)에 해당되어야 암으로 인정되는데 이를 /1(D37 ~ D48)로 판정되는 경우에는 암보험금 지급 대상이 되지 않는다.

 

그런데 직장유암종 진단을 암으로 받았어도 보험금 지급을 거부하는 사례들이 있어 논란이 되고 있으며 C코드로 진단된 사례에서도 암이 아니라고 인정한 여러 법원의 판결 내용과 함께 암보험 지급 처리가 불가하다고 통보를 받고 있기 때문에 주의가 필요하다.

 

의학계에서도 직장유암종을 암으로 보기보다는 암이 아니라고 보는 의학적 견해가 우세하다 보니 암진단과 암분류코드를 받았어도 보험금 지급을 받지 못하는 일들이 발생하고 있는 것이다.

 

 

사례를 통해 살펴보자

# A씨는 대장내시경 검사를 받던 중 종양이 발견되어 제거하고 난 뒤 조직검사결과를 통해 직장유암종으로 진단을 받았다.

진단서에는 직장의 악성신생물이라는 병명과 함께 질병코드가 C20으로 기재되어 있어 보험금 청구를 진행하였다. 보험회사에서는 담당 주치의를 만나 암이 아니라는 주장을 하였으며 환자의 제거된 조직을 가져와 다른 병원으로 보내 질병코드를 D37.5로 변경하여 암보험금은 줄 수 없으며 소액암에 해당하는 경계성종양 보험금만 지급이 가능하다고 통보하였다.

 

# B씨는 직장유암종 진단을 받았고 진단명을 직장암과 함께 C코드를 부여 받았다. 보험회사에서는 암진단에 대한 재검토가 필요하다고 하며 환자에게 동의를 구하였고 보험사 측에서 진행한 심사 결과 직장암이 아닌 글루카곤종에 해당한다는 결과를 가입자에게 제시하였다. 이는 결국 경계성종양에 해당한다는 주장이었으며 가입금액의 10%만을 지급하고 심사를 종결하였다.

 

# C씨는 건강검진을 받다가 우연히 종양이 발견되었고 조직검사결과 양성종양을 진단 받았다. (질병코드 D12.8) 보험금 청구가 될 수 없는 질병코드를 받았지만 암보상 가능성에 대해 당사에 문의하였고 보상 가능성이 있다는 판단 하에 암보상 대상임을 증명하여 결국 가입한 보험 전체에서 암으로 인정 받았다. 양성종양 코드를 받았지만 병리검사결과는 직장유암종으로 확인된 사례였다.

 

직장유암종은 암으로도 볼 수 있는 종양이지만 암으로 보지 않는 견해가 우세하고 각종 불인정 판결들이 존재하고 있다 보니 보험금 지급에 있어서 많은 분쟁이 일어나고 있다.

 

크기 약 1cm 미만의 종양은 직장유암종 진단 사례의 대부분이다. 전이가능성이 거의 없고 혈관침범도 없으며 국소절제만으로도 치료가 종결되고 있다. 행동양식 분류 또한 /1이 타당하기 때문에 암으로 볼 수 없다는 주장이 있다.

 

또한 유사분열이 거의 없고 점막하층 이상으로의 침윤이 없으며 림프전이, 타장기 전이 등이 없는 경우에서는 암으로 보지 않기 때문에 C20 코드를 받았어도 D37.5 코드 부여가 타당하다는 주장도 있다.

 

직장유암종은 악성도 양성도 아닌 모호한 행동양식으로 볼 수 있다는 판단이 우세하며 모든 직장유암종을 암으로 본다면 이는 종양의 성질이나 행동양식을 무시한다는 견해도 있다.

 

직장유암종 관련 보험분쟁은 다양하게 나타나는데 암보험은 병리의사에 의해 진단되어야 한다는 약관 규정이 있어 환자를 치료한 의사의 진단보다는 병리검사결과를 더 우선시하고 있다.

 

2008년 ‘병리의사를 위한 암 등록에 대한 대한병리학회의 제안’에서도 직장유암종은 1cm 이하인 경우 절제술만으로 치료가 끝나기 때문에 점막하층에 국한되고 주변 침윤이 없는 1cm 이하의 직장유암종은 암(/3)이 아닌 경계성종양(/1)로 분류하는 것이 더 적절하다는 지침이 있어 보험회사는 이를 근거로 보험금을 지급하지 않는 사례들도 있다.

 

가입자의 증명의 정도, 근거의 제시 등에 따라 보험금 심사 결과 달라

크기가 작다고 하여 직장유암종을 암으로 볼 수 없다며 무조건 보험금 지급을 거절하는 것은 적절하지 않다. 보험금 지급 과정에서 의학적인 쟁점들도 다퉈야 하는 것은 사실이지만 보험은 보험가입자와 보험회사간의 계약이며 약관기준에 따라서 지급을 해야 한다.

 

직장유암종을 암으로 보지 않는 견해나 근거만을 골라내어 근거로 사용하거나 직장유암종을 암으로 보지 않는 병원이나 기관에 자문을 구해 보험금을 지급하지 않는 형태가 존재하고 있으며 이러한 사실들은 가입자가 정확히 알지 못하는 상태에서 진행되고 있다 보니 많은 문제점이 나타나고 있는 현실이다.

 

보험회사 주장만을 볼 때에는 크기가 작은 직장유암종을 진단받은 사람은 보험금 지급을 받은 사람이 없어야 하지만 암보험금 지급에 대한 책임, 증명의 정도, 근거의 제시 등에 따라서 보험금 심사 결과는 달라지고 있다.

 

암으로 분류되는 C코드가 아닌 D코드 진단을 받은 사례에서도 보험금 지급을 받은 사례도 존재하고 있다. 질병코드는 암의 분류에 있어서 중요하긴 하지만 반드시 코드대로만 보험금 지급이 결정되고 있지 않기 때문이다.

 

앞서 사례에서도 보듯이 C코드 진단을 받았다면 보험금 지급을 해야 하지만 C코드 진단을 받은 사례에서도 암으로 인정하지 않는 사례들이 있기 때문에 암으로 분류되는 코드는 아니지만 암보험금 지급에 대한 적절한 증명이 되는 사례들은 코드와 관계없이 암보험금 지급을 해야 한다.

 

보험금 청구에 대한 증명책임은 가입자에게 있다고 보는 것이 일반적이다. 직장유암종 진단 후 암보험금 지급 거절을 당했다면 보상 처리가 적절하게 처리된 것인지 확인해야 한다.

 

[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

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