(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 각종 보험금의 기본적인 지급 사유는 피보험자가 “보험기간 중” 보험금 지급 대상으로 정한 사유에 해당 사항이 되어야 한다.

 

암 보험의 경우에도 “보험기간 중” 보장개시일 이후에 암으로 진단이 확정되었을 때 보험금을 지급한다.

 

암 보험금의 지급사유 “보험기간 중”에 보험금 지급에 관한 세부규정에서 정한 보장개시일 이후에 약관에서 정한 암의 정의 및 진단 확정의 암으로 진단이 확정되었을 때에는 최초 1회에 한하여 금액을 지급

 

암으로 진단되는 과정은 다양하며 상당한 기간이 소요된다.

종양을 확인하는 여러 검사가 진행되어야 하고 일부 조직을 채취하여 생검으로 악성 여부를 확인하기도 하며 담당의사의 수술 결정이 있는 경우 수술일자를 잡기도 하며 수술 후에도 병리검사를 시행하여 최종적으로 어떤 행동양식을 가진 종양인지 확인하게 된다.

 

최초 검사부터 수술 및 조직검사, 항암치료 등을 받는 과정은 기간이 소요되는데 보험 기간 만료를 앞두고 담당의사에게 암 진단을 받았으나 보험 기간 만료 이후에 수술을 받는 경우가 있다.

 

의사가 암으로 판단하여 수술을 결정하였지만 보험에서의 암의 진단 확정 방식인 병리검사가 수술 이후에 진행된 경우 보험에서의 암의 진단 확정은 만료 이후에 된 것으로 판단하여 보험 기간 중 발생한 암 진단이 아니라는 이유로 보험금 처리를 거부하게 된다.

 

보험 기간 중 환자의 신체에 이미 암이 존재한 상태이며 병리진단만 보험 기간 이후에 확정된 것임에도 약관 규정에 의하여 보험 기간 중 발생한 암 진단이 아니라는 주장을 하게 된다.

 

보험에서의 암의 확정은 CT, MRI 등과 같은 종양을 확인하는 검사가 아닌 종양을 제거하고 병리의사에 의한 조직검사를 진행하여 제거한 종양의 병리진단이 확정되었을 때를 암의 진단 확정 시점으로 보고 있다.

 

따라서 수술 및 조직검사 등의 보험약관에서 정한 암의 진단 확정 방식이 보험 기간 만료 이후에 진행된 것이라면 보험금 지급 대상이 아니라는 이유로 보험금 지급 거절이 된 사례가 있다.

 

병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정된다고 약관에 규정하고 있는데 보험 기간 만료 이후에 수술과 조직검사가 진행되었으므로 병리학적 진단이 가능하지 않은 상태라고 주장하기도 어려운 것이 사실이다. 보험금 지급 거절이 발생한 사례를 살펴보자.

 

# 피보험자 A씨는 혈변 증상이 있어 동네 병원에 내원하여 검사를 받았고 종양이 관찰되어 대학병원에 전원을 권유 받았다. 대학병원에서 시행한 CT검사 상 약 5cm 크기의 종양이 발견되었고 다른 부위까지 전이된 것으로 추정되어 수술일정이 잡혔고 수술 전 내시경을 통한 조직 생검을 진행하려고 하였으나 종양의 크기가 거대하고 장의 내강을 거의 막고 있는 상태로 조직 생검이 불가능하였다. 담당의사의 수술 결정은 보험 기간 만료 후 7일 뒤 진행되었는데 수술 및 조직검사를 거쳐 다발성 전이가 동반된 4기암으로 최종 진단을 받았다. 보험회사에 보험금 청구를 했으나 보험 기간 만료 후 최종 진단이 되어 보험금 지급 책임이 없다고 안내 받았다. 암진단비 등의 보험금이 처리되려면 보험기간 중 수술을 받아야 하고 수술 후 조직검사 결과의 판정일이 보험기간 중이어야 한다고 설명하였다.

 

상기 사례에 대한 보험회사의 의견은 보험에서의 암의 진단 확정은 병리학적 진단에 의한 확정이 원칙이라는 주장이다. 대법원 판결 등 각종 분쟁 사례들을 근거로 하고 있다.

 

약관에서 규정하고 있는 예외사유(병리학적 진단이 불가능한 경우)에도 해당하지 않는다고 판단하였다.

 

보험에서의 암의 진단 확정은 병리의사의 진단을 기초로 하고 있어 담당 진료과 의사의 임상적 진단은 무시되는 경우가 있다.

 

사례의 경우 보험 기간 중 종양이 발생하였고 생검을 위한 내시경에서 종양의 크기와 위치 때문에 병리학적 진단이 불가능했던 사유가 있었다. 또한 CT검사 등에 의하여 다발성 전이가 확인되었고 오랜 임상 경험을 가진 전문의가 수술 전 이미 4기암으로 판정한 사실도 병원 기록에서 확인되었지만 결과는 부지급이었다.

 

암의 보장개시일은 보험 계약 체결 후 90일이 지난 다음날부터 보장이 시작된다. 

 

반대로 CT 등의 영상정밀 검사를 통해 다발성 전이가 확인된 암으로 보험 가입 후 90일 이내 진단되었고 90일 이후에 수술을 받은 후 병리진단이 확정된 경우 보험회사가 문제제기를 하지 않고 보험금을 처리했을 것인지 의문을 가져본다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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