(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험 가입 시 계약에 중요한 내용을 알리지 않을 경우 보험회사로부터 강제 해지를 당할 수 있고 청구한 보험금의 지급도 거절될 수 있다.

 

보험약관에서 확인되는 계약 전 알릴 의무 규정이며 상법 651조의 고지의무 규정으로 보험회사가 가입자의 의사와 관계없이 계약을 강제적으로 해지할 수 있으며 청구한 보험금의 지급도 거부할 수 있는 근거다.

 

계약의 해지권 행사나 보험금 지급 거절 처리는 보험회사가 일방적으로 결정하고 있어 부당한 해지, 보험금 지급 거절 사례들이 발생하고 있다.

 

고지의무 위반으로 인한 강제 해지 처리는 규정대로 해야 한다.

 

보험회사의 마음대로 언제나 할 수 있는 것이 아니며 해지권 행사의 기간이 지났다면 해지를 할 수 없고 보험회사가 안 날로부터 1개월 이내에 해지해야 하는 등 제한 조건이 있다.

 

【상법 제651조(고지의무위반으로 인한 계약해지)】 보험 계약 당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을 안 날부터 1월내에, 계약을 체결한 날부터 3년 내에 한하여 계약을 해지할 수 있다. 그러나 보험자가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니하다.

 

가입자 측의 고지의무 위반이 인정되고 약관과 상법에 규정된 해지나 지급 거절은 정당한 처리이지만 고지의무 위반이 아니거나 관련 규정에 맞지 않는 계약 해지, 보험금 부지급 결정 등이 일어나고 있다. 사례를 살펴보자.

 

#피보험자 A씨는 2012년 최초로 보험에 가입하였고 2023년 같은 보험회사에 보험을 추가로 가입하였다. 2021년 눈에 문제가 있어 노년성 백내장 등의 여러 질환으로 입원하여 수술을 받았고 2012년 가입한 보험에 청구하여 의료비, 수술비 등을 심사 후 보험금을 지급 받았다. 2024년 두통 등으로 병원에 내원하여 정밀검사를 받은 후 뇌졸중 진단을 받게 되었고 보험금을 청구하자 2023년 가입한 보험의 병력 확인을 위한 현장심사가 진행되었다. 계약 해지가 가능한 가입 후 3년이라는 기간이 지나지 않았기 때문에 해지권 행사 등을 검토하기 위한 조사다. 청구자의 과거 병력 확인 과정에서 2021년 백내장, 상세불명의 황반변성 등으로 입원, 수술한 사실을 확인하여 보험을 강제로 해지하였고 청구한 보험금의 지급도 거절하였다. 고지위반으로 주장한 내용은 과거 보험회사가 보험금 지급을 한 내역이었지만 이를 2023년 가입한 보험 질문서에 기재하지 않았다는 이유로 해지 및 부지급 처리를 한 것이다.

 

다른 보험회사도 아닌 같은 보험회사에서 본인들이 심사하여 지급 처리한 보험 내역이 있었음에도 고지의무 위반으로 인한 해지와 보상 거절 처리를 한 것이다.

 

해지 결정 전 보험금 처리 내역이 있다는 사실을 가입자 측에서 주장하였지만 환자가 기억하고 있는 1~2가지의 병명이 아닌 병원 차트에서 확인할 수 있는 병명은 여러 가지가 있었고 그 중 일부를 알리지 않았다는 주장으로 해지권 행사와 보험금 지급 거절을 강행한 것이다.

 

과거 보험금 지급 내역서를 확인한 결과 병명과 질병코드는 3가지가 입력되어 있었고 양측 노년성 백내장과 상세불명의 황반변성 등에 관한 입원, 수술로 보험금을 처리한 사실이 확인되었다.

 

보험회사 주장과 달리 해지 안내문에 가입자 측의 고지의무 위반이라고 명시하여 우편물로 보내온 서류의 병명과 질병코드들은 2021년 보험금 지급내역서 서류에도 확인되는 병명이었다.

 

또한 금번 청구한 보험금은 뇌졸중 관련 진단비로 과거 백내장이나 황반변성이 뇌졸중과 어떠한 연관성이 있는지가 의문이었다.

 

고지의무 위반 사실과 청구한 보험금 간의 인과관계의 성립 여부에 관하여 보험회사는 준비한 것이 없었고 자의적 판단으로 백내장과 황반변성이 이번에 청구한 뇌졸중과 연관성이 있는 것으로 결정하여 보험금을 처리할 수 없다는 주장이었다.

 

이번 해지 건의 경우에는 이미 보험회사가 알고 있는 사실을 가지고 해지와 보상 거절을 단행한 것이다.

 

계약 당시에 해당 사실을 보험회사가 알고 있는 경우에는 해지권 행사를 할 수 없다. 상법 651조에 규정되어 있으며 약관에도 명시되어 있는 규정이다.

 

또한 보험회사가 알고 있는 사실에 관한 해지권 행사의 제한은 1개월로 되어 있다. 이 규정을 적용한다면 백내장, 황반변성 등의 보험금 지급일자로부터 1개월이 초과된 것으로 볼 수 있다.

 

해당 분쟁은 손해사정을 진행하여 부당한 해지와 지급 거절에 관하여 잘못된 결정임을 증명하였고 그 결과 해지되었던 보험이 복원되었고 지급 거절되었던 보험금도 정상적으로 처리되었다.

 

부당한 해지나 지급 거절은 앞으로도 발생할 것이다. 따라서 보험금 청구 전 위반 사항이 있는지를 살펴봐야 한다. 해지권 행사나 보험금 지급 거절을 보험회사가 일방적으로 결정하기 때문에 적정한 처리가 맞는지 반드시 검증해야 한다.

 

 

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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