(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌졸중이란?
뇌졸중은 중풍이라고도 하는데 보험에서는 뇌출혈, 뇌경색을 포함하는 개념이며 진단 확정 시 일정의 금액을 지급하는 보험들이 있다. 뇌질환 종류의 진단비를 지급하는 담보들은 여러 형태가 있는데 가장 대표적인 것이 뇌졸중 진단비 특약이며 이외에도 뇌출혈 진단비, 뇌혈관질환 진단비, 중대한 뇌졸중 등의 보험들이 판매되고 있다.

용어에서 차이가 있듯이 보상범위나 진단확정 기준 등에서도 차이를 보이는데 보상범위는 질병분류코드를 기준하여 구분하고 있으며 각 보험에서 정한 진단확정 기준을 약관에 정하고 있다.

일반적인 뇌졸중의 진단확정 기준은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관 조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있다.

뇌졸중을 담보로 여러 개가 가입되어 있다고 하더라도 각 보험마다 세부적인 약관 내용을 확인하면 보상범위나 진단확정 기준에서 차이점이 있는 경우도 있으므로 반드시 가입한 보험 약관의 기준을 확인해야 한다.

질병분류코드에 의한 뇌질환 관련 보상담보들은 아래와 같이 구분할 수 있다.

 

뇌출혈 – I60 ~ I62
뇌졸중 – I60 ~ I63, I65, I66
뇌혈관질환 – I60 ~ I69
중대한 뇌졸중 – 뇌졸중으로 진단받고 영구적인 신경학적 결손이 발생하여 일상생활 기본동작제한평가표에서 정한 25% 이상의 제한을 남긴 경우

 

뇌졸중으로 분류되는 질병으로 진단받고 진단코드가 기재된 진단서를 제출하였음에도 진단비 보상을 거부당하는 사례들이 발생하고 있다.

청구 유형별로 보상을 거절하는 정확한 이유와 근거에는 청구건 별로 차이점이 있지만 치료의사가 내린 진단을 부정 하고 다른 진단이 더 적합함을 주장하는 분쟁사례들이 발생 하고 있다.

사례를 살펴보자.

#A씨는 극심한 두통으로 응급실에 내원하여 CT, MRI, MRA 등의 정밀검사를 통해 상세불명의 뇌경색증, 질병코드 I63.9 코드가 기재된 진단서를 발급받았다. 보험약관 확인 결과 뇌졸중에 해당함을 인지하고 청구하였으나 보험회사에서는 현장심사를 진행하였고 이 후 뇌졸중 진단이 적합하지 않는다는 타 병원 의사의 소견을 근거로 보험금 지급을 거부하였다.

#B씨는 두통증상이 발생해 병원을 찾았고 혈류검사에서 이상소견이 나와 정밀검사를 시행하였다. 그리고 치료의사로부터 뇌경색을 진단받았다. 질병코드는 기타 뇌경색증에 해당하는 I63.8 코드를 부여 받아 보험금을 청구하였으나 보험 회사에서는 I69 코드가 더 타당하다며 뇌경색 보험금을 지급할 수 없다고 통보하였다.

보험사와의 분쟁 발생 원인은?
진단확정 기준상의 검사를 받지 않았거나 진단명이나 코드가 일치하지 않는 경우 그 자체로 보험금 청구 대상이 되지 않는다. 그러나 뇌졸중 관련 분쟁사례들을 살펴보면 정밀검사를 받았으며 치료의사에 의해 진단되었고 질병코드도 보상범위에 해당하지만 보험금 지급을 거부하는 형태이다.

가입자 입장에서는 황당한 일이지만 이러한 사례는 병원 규모를 가리지 않고 발생하고 있으며 주치의 진단보다는 보험사 에서 선정하는 자문의사나 기관의 진단을 신뢰하며 보험회사에서 주장하는 질병코드도 I코드, G코드, R코드 등 다양한 형태를 보이고 있다.

뇌졸중 진단을 받고 보상청구를 하였지만 보험회사의 진단비 지급 책임이 없다고 인정한 여러 건의 판결도 있어 청구자 측에서는 분쟁해결에 많은 어려움이 있다.

뇌졸중 진단비 관련 분쟁사례들은 여러 형태가 있다. 대표적으로 뇌졸중에 해당하는 코드를 부여 받았지만 다른 의사나 보험사 판단에 의하여 치료의사가 내린 진단명과 질병코드를 다른 병명이나 코드로 받게 되는 경우 뇌졸중 보상범위에서 벗어나기 때문에 지급책임이 없다는 주장이다.

또한 뇌졸중을 일으킬만한 병력이 없는 경우, 뇌졸중으로 인해 신체에 나타나는 증상이 경미하거나 신경학적 결손이 없는 경우 CT, MRI, MRA 등과 같은 정밀검사 결과가 뇌경색으로 볼 것인지 다른 종류의 진단으로 볼 것인지 논란이 있는 경우, 진구성 뇌경색(old infarction), 열공성 뇌경색(lacunar infarction) 등과 같은 사례에서 진단비를 두고 다툼이 발생하고 있다.

다양한 유형의 분쟁사례가 있기 때문에 가입자도 청구 전부터 영상검사결과를 토대로 전문가 검토를 받아보는 것이 좋다. 별다른 문제점이 없는 경우 진단비 청구를 진행하면 되지만 문제가 되고 있는 사례들은 철저한 준비가 필요하다.

또한 보상 청구 후 현장심사를 진행하거나 다른 의사에게 자문을 구해보자고 안내를 받는 사례들에서 분쟁사례들이 나타나고 있으므로 유의해야 한다. 뇌경색으로 진단된 모든 사례가 반드시 진단비 지급으로 이어지지 않는다. 불리하게 진행되는 여러 절차나 근거만을 적용하여 보험금 지급을 거부하는 사례들은 적극적으로 대응하여 보험금에 대한 소중한 권리를 잃지 말아야 한다.

 

 

[프로필] 한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

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