(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 태아보험은 산모의 임신 상태에서 체결하는 보험으로 출생한 태아는 나중에 이 보험계약의 피보험자가 된다. 산모는 모성사망, 임신출산 관련 의료비 등 보험회사가 판매하는 여러 특약을 가입할 경우 피보험자가 된다.

 

임신 상태에서 계약 체결이 이루어지기 때문에 태아의 병력과 함께 계약자인 산모의 병력도 고지대상이 되고 있다.

 

출생 후 보험금 청구 건이 발생할 경우 보험회사의 판단에 따라 현장심사를 진행하게 되는데 이 경우 태아의 병력 등의 확인과 더불어 산모의 병력, 진단이력, 검사이력 등을 함께 확인하고 있다.

 

이 과정에서 산모의 병원 내원 이력이나 검사 결과 등이 문제가 되어 보험 계약이 강제로 해지되기도 하고 청구한 보험금의 인과관계 여부에 따라 보험금 지급이 거절되는 사례들이 발생하고 있다.

 

최근 새로운 보험금 특약들이 개발되어 판매되고 있으며 종류도 매우 다양하다. 같은 종류의 보험금으로 인식되어도 약관을 확인해보면 세부적인 기준에 차이가 있다.

 

예를 들어 모 보험회사의 태아보험은 굉장히 다양한 수술비 특약을 선택하여 가입할 수 있는데 어떤 수술비는 두 종류 이상의 수술을 받았거나 같은 종류의 수술을 2회 이상 받은 경우 하나의 수술만 지급한다는 규정을 두고 있으며, 어떤 수술비는 여러 수술을 받았어도 가장 높은 등급의 수술 1회만 인정한다는 규정을 두고 있고, 어떤 수술비는 태아보험이지만 선천성 질환(Q00~Q99)을 보상 제외 대상으로 정하고 있다.

 

또한 보상 범위를 정하고 있는 수술비도 있는데 예를 들어 20대, 70대, 100대 등 대상이 되는 질병군을 약관에 분류하고 이 질병을 직접적인 치료 목적의 수술만 인정하는 형태도 있다.

 

약관 내용이 복잡하고 상이하여 가입자나 청구자의 판단이 어려워 보험회사의 정확한 보험금 심사에 기댈 수밖에 없지만 보험회사의 자의적 판단과 결정으로 보험금 지급이 잘못된 사례들도 발생하고 있다. 사례를 살펴보자.

 

계약자 A씨는 예정된 출산일이 있었지만 임신 중기에 진통으로 인하여 쌍둥이를 출산하였다.   태어난 아이들은 뇌출혈 등 여러 종류의 진단을 받아 여러 차례 수술을 받았고 장기간의 입원 치료 후 퇴원하였다. 그후 산모가 계약자인 2건의 태아보험을 청구하였는데 1건의 태아보험에서는 제출한 서류와 병력 등의 조사를 거쳐 보험금 심사를 마무리하였으나 다른 1건의 태아보험에서는 산모의 과거병력을 2018년부터 살펴본다고 일방적으로 통보하였다.   다른 아이의 청구 건에서는 요청하지 않은 조사 범위를 조사자의 판단으로 요구한 것이다. 또한 보험회사가 요청하지 않았던 의료자문 동의서를 건넨 후 향후 서명을 요청하였다.   다른 아이는 총 6번의 수술을 받았는데 청구한 보험금의 반도 처리되지 않았다. 보험금이 적게 나온 이유를 확인해보니 주된 문제는 수술비였다. 보험회사 직원의 임의적 판단으로 제각각 지급되었다. 어떤 수술은 2회만 나오고 어떤 수술은 1회만 나오는 등 6번의 수술이 인정되지 않았다.   여러 종류의 수술비 특약에 가입되어 있었는데 이 중 수술 1회당 지급되는 수술비가 있었음에도 2회만 처리되었다. 보험회사 직원은 처음에는 약관에서 정한 수술이 아니라서 지급 처리가 되지 않았다고 설명하였고 이에 대한 이의를 제기하자 수술이 시행된 병명은 2가지라서 2회만 지급한다고 하였다.   두 가지 병명 모두가 보상 범위에 들어있다는 이의제기 후에는 수술기록지의 상세 내용을 따져봐야 한다고 통보하는 등 심사한 결과가 정당하다는 이유는 계속 변경되었다.

 

고지의무 위반이 있는지를 보험회사도 당연히 조사할 권리가 있다.

 

그러나 해지권 행사나 보험금 지급에 불필요한 정보까지 요구 받는 경우도 흔하며 현장심사에서 확인된 병력이나 검사 이력 등이 고지의무 대상이 아님에도 해지나 부담보가 되기도 하고 보험금 지급이 거절되는 등의 문제들이 발생하고 있다.

 

복잡하고 각각의 내용이 다른 보험 약관의 적용도 보험회사가 정확하고 공정하게 적용해야 하지만 여러 이유들로 청구한 보험금 지급이 적정하게 처리되지 않은 사례들이 발생하고 있어 검증이 필요하다.

태아보험 청구 시 보험회사가 문제를 제기할 수 있는 병력 등이 없는지 따져봐야 하고 이번 청구건으로 어느 정도의 금액이 지급될 수 있는지 대략적인 내용을 파악해야 한다.

 

필요한 조사만 시행하고 청구한 보험금도 정확하게 결정되는 경우도 있지만 위 사례처럼 불필요한 정보들을 요구하거나 청구한 보험금의 반 이상이 보험회사의 자의적 판단으로 삭감되는 상황이 발생하기도 한다.

 

태아보험은 계약자의 지위라고 하더라도 산모의 병력을 확인하는 절차가 있고 각각의 보험에서 보상하는 보험금의 종류도 다양하고 상세한 기준 등이 복잡한 것이 특징이다. 해지나 보상 거절 등의 문제가 발생하였다면 부당한 해지가 아닌지, 적정한 보험금이 산출되어 나온 것이 맞는지 검증해봐야 한다.

 

 

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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