(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 암 사망보험금은 암이 직접적인 사망의 원인이 되어야 지급되는 구조로 설계되어 있다.
암의 병력이나 질환력이 있다는 사실만으로 암 사망이 자동으로 인정되지는 않는다. 암은 생명을 위협하는 중대한 질환이지만, 암 환자의 사망 원인이 반드시 암 하나로 고정되는 것은 아니며 다른 질환이 사망의 직접 원인으로 작용할 수 있기 때문이다.
보험회사마다 심사 방식에는 차이가 있으나, 사망진단서 또는 시체검안서상 직접 사인란에 암이 아닌 다른 질환이 기재되어 있는 경우 보상 문제가 발생하는 것이 일반적이다.
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암 사망보험금 약관 예시 피보험자(보험대상자)가 이 특약의 보험기간 중 암보장개시일(기타피부암 및 갑상샘암은 보장개시일) 이후에 진단확정된 암, 기타피부암 또는 갑상샘암을 직접적인 원인으로 사망하였거나 장해분류표 중 동일한 암, 동일한 기타피부암 또는 동일한 갑상샘암을 직접적인 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 80% 이상인 장해상태가 되었을 경우 |
보험회사는 사망보험금 청구가 접수되면 사망진단서와 함께 진료기록 전반을 확인하며, 직접 사인이 암으로 기재되어 있는지를 우선적으로 검토한다.
사망진단서의 직접 사인 항목은 의료진이 최종적으로 판단하여 기재하는 것이므로, 이 기재 내용이 보험금 지급 여부에 결정적인 영향을 미친다.
그러나 오랜 기간 암으로 치료를 받아온 환자라도 사망진단서의 직접 사인이 암이 아닌 다른 질환으로 기재되는 사례는 실무에서 적지 않게 나타나고 있다.
사례를 살펴보자.
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#피보험자 A씨는 혈변 증상으로 수차례 병원에 입원하여 간 질환 관련 치료를 받아왔다. 입원 당시 주진단은 B형간염에 의한 간경화였으며, 기타 진단으로 진행성 간세포암종이 확인된 상태였다. 이후 호전되지 않은 채 병원에서 사망하였다.
#피보험자 B씨는 췌장암 및 복막전이 소견으로 치료한 이력이 있었다. 이후 자택에서 이상 증상이 발현하여 대학병원 응급실로 이송되었으나 회복하지 못하고 사망하였다.
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보험회사의 주장처럼 암의 질환력이 있다고 해서 반드시 사망의 원인이 암으로 인정되는 것은 아니다.
위 사례에서 확인되듯이, 오랜 기간 환자를 직접 진료한 의사가 최종 사인을 암이 아닌 것으로 판정하였다면 보험회사는 이를 근거로 보험금 지급을 거부하게 된다.
약관 규정상 암 사망보험금은 사망 자체를 보상하는 보험이 아니다. 암이 사망의 직접 원인으로 작용하였다는 요건이 존재하며, 청구자 측의 구체적인 증명이 요구된다.
이 과정에서 사망진단서의 직접 사인 항목 변경을 검토하는 경우도 있다.
그러나 이미 여러 기관에 제출된 사망진단서는 변경이 매우 어렵고, 한 번 작성된 서류가 회수되지 않은 상태에서는 내용 수정 요청이 거절될 가능성이 높다. 따라서 사망진단서 변경 이외의 방법으로 문제를 해결하는 접근이 필요하다.
위 사례의 경우, 간암이 망인의 사망과 전혀 무관한 상태는 아니었으나 직접 사인으로 기재되지 않은 점이 핵심 쟁점이었다. 의료진의 최종 판단이 간경화를 직접 사인으로 보고 있어 쉽지 않은 사안이었으나, 그간의 진료기록 전반을 면밀히 검토하여 간암이 사망의 직접 원인으로 작용하였다는 의학적 근거들을 종합적으로 정리하고 입증하는 방식으로 문제를 해결하였다.
사인이 암으로 되어 있지 않은 암 사망보험금은 청구 이후 분쟁이 발생하면 해결이 쉽지 않은 유형이다. 청구 전부터 진료기록과 사망진단서의 내용을 면밀히 확인하고, 각 사례에 맞는 철저한 준비를 갖춘 뒤 청구에 임하는 것이 중요하다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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