A씨는 직장에서 시행하는 건강검진을 받았다. 대장내시경 검사 중 용종이 발견되어 제거하였고 조직검사를 시행하고 난 후 직장암으로 진단을 받았다. 종양이 깨끗하게 제거되었고 CT검사 상 다른 부위로 전이되지 않아 항암치료 없이 치료가 종결되었고 병원에서 진단서를 발급받았다.
진단서에는 임상적 추정이 아닌 최종진단으로 표기되어 있었으며 진단명은 직장의 악성신생물로 기재되어 있었다. 또한, 질병분류번호 C20 코드가 기재되어 있었다.
A씨는 가입한 보험을 확인한 결과 일반암 보상범위에 직장암(C20) 진단이 포함되어 있음을 확인하였고 암 진단 시 1000만원을 받는 보험이었다.
보험회사에서 요구하는 진단서, 조직검사결과지와 함께 보험금을 청구하였으나, 보험회사에서는 조사할 것이 있다며 병원방문에 동의할 것으로 요구하였고 병원에 다녀온 뒤에는 다른 병원에 자문을 구해봐야 한다고 하며 동의를 요구하였다.
조사가 끝난 뒤 A씨가 받은 보험금은 직장암 보험금(1000만원)이 아닌 경계성종양보험금(200만원)만 지급되었다.
암 진단 관련 분쟁이 최근 많이 발생하고 있다
보험약관에서는 암 진단 시 일정 금액을 지급하는 보험을 판매하고 있는데 암의 범위, 보상기준 등은 약관에 별도로 명시하고 있다. 암의 보상 범위는 한국표준질병사인분류표를 사용하고 있는데 우리나라 질병분류체계에서 정한 악성신생물의 범위를 암의 지급 대상으로 인정하고 있다.
한국표준질병사인분류표에서는 영어와 숫자를 표기하는 방식으로 질병이나 사인에 대해 코딩을 하고 있으며 생활질환인 감기(J00)에서부터 암(C00~C97), 뇌경색(I63), 급성심근경색(I21) 등까지 각각의 분류번호가 지정되어 있다.
A씨가 가입한 보험의 암의 범위는 질병분류 C00~C97 사이의 질병들을 암으로 보상하고 있었으며 질병분류 D37~D48 사이의 질병들은 경계성종양의 범위에 해당하는 것으로 명시하고 있었다.
A씨가 병원에서 발급받은 진단서에는 직장의 악성신생물에 해당하는 직장암 질병분류 C20 코드가 기재되어 있었지만 보험회사에서는 조사와 자문을 거친 후 직장암이 아니며 D37.5에 해당하는 직장 경계성종양으로 보험금을 지급하였다.
A씨가 진단받은 직장암은 신경내분비 종양이었는데 이 종양은 카시노이드, 유암종 등으로도 명칭하는 종양이다. 이 종양은 의학적 견해에 따라서 악성으로 보기도 하지만 경계성종양으로 보는 견해도 있다. 따라서 암으로 진단되었다고 하더라도 경계성종양으로 보험금을 지급하고 있는데 이 같은 이유는 경계성종양은 암에 비해 10%~20%정도의 금액만 보상받을 수 있기 때문이다.
직장암 중 신경내분비 종양으로 인한 암보험 관련 분쟁은 이미 오래 전부터 다툼이 발생하고 있다. 이 같은 사실을 모르는 A씨는 보험회사가 원하는 대로 조사 절차에 동의하고 자문에 동의하였지만 돌아온 결과는 암이 아닌 경계성종양으로 보는 것이 타당하다는 자문결과였으며, 보험회사로부터 받은 안내장에도 이 같은 사실이 기재되어 있었다.
가입자에게 불리한 결과를 적용하여 보험금 지급을 거부하는 사례들이 발생하고 있다. 별다른 의심 없이 동의했던 여러 절차들이 보험금 지급 거부를 수집하는 수단과 지급 거절의 근거를 마련하는 과정으로 진행되고 있다.
신경내분비 종양 진단은 암으로도 보상이 가능한 종양이다. 하지만 보험회사에서는 암으로 인정하지 않고 경계성종양으로 주장하여 보험금을 삭감 지급하는 사례들이 많다.
암보험 관련 분쟁은 청구자의 상식으로 해결하기 어려운 사례들이 많다 보니 보험금 청구 전부터 꼼꼼하게 확인하는 것이 좋으며 관련 전문가의 도움을 받는 것도 좋은 방법이다.
[프로필] 한규홍
•한결손해사정 대표
•성균관대학교 대학원 경영학 석사
•금융소비자원 서울센터장
•한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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