방광암은 방광에 발생한 악성 신생물을 뜻한다.

암의 분류방법은 다양한 분류방법이 병존하고 있는데 보험 약관에서는 한국표준질병사인분류기준(KCD)을 따른다고 규정되어 있다.

방광암은 우리나라의 질병분류 체계에서 암으로 분류되어 있고 한국표준 질병분류 코드 C67 코드를 받으며 보험에서 보상하는 악성 신생물(C00 ~ C97)에 위치하고 있는 암이다.

국제질병분류에 따라서 신생물의 형태학적 분류코드는 5 단위 숫자로 구성되는데 행동양식분류번호 중 /0은 양성, /1은 양성 또는 악성여부가 불확실한 경계형 악성, /2는 정상소재의 암종(상피내, 비침윤성 등), /3은 악성, 원발부위를 나타낸다.

방광암 진단을 받았음에도 암으로 인정하지 않고 보험금을 삭감하는 사례들이 발생하고 있다.

방광암은 악성종양의 상피하 결합조직으로의 침윤 유무에 따라서 침윤성 암종과 비침윤성 암종으로 구분한다.

방광의 악성 신생물에 포함되는 여러 유형들 중 표재성 방광암, 비침윤성 방광암으로 명칭하는 종양들은 악성 신생물이 아닌 상피내암(carcinoma in situ)으로 보는 의학적 견해도 있다.

점막하층으로 침윤이 없고 종양세포의 이형성이 심하지 않는 경우에는 국소재발가능성은 있으나 전이의 가능성은 희박하여 상피내암으로 분류하는 기준이 존재한다.

질병분류코드 기준으로 볼 때에 방광의 악성신생물인 경우 C67 코드가 부여되고 신생물의 형태분류에서도 /3에 해당하는 악성에 해당하지만 상피내암인 경우에는 D09 코드가 부여되며 형태분류 /2에 해당한다.

방광암 진단비 지급 거절 사례들을 보면 비습성 방광암, 비근침윤성의 경우에는 Tis, Ta 병기로 분류되는데 이는 암으로 분류되는 T1 병기가 아니고 질병분류기준에서도 방광의 악성 신생물 코드인 C67 코드가 아닌 D09 코드부여가 타당하다는 소견이며 신생물의 형태학적 분류번호 또한 /2에 해당하므로 /3에 해당하는 악성종양이 아니기 때문에 암이 아닌 제자리암 또는 상피내암 지급 기준으로 보험금을 지급하는 것이다.

조직검사 결과 상 방광암(papillary urothelial carcinoma), 이행상피암(transitional cell carcinoma) 등으로 판정되었지만 비침습적(non invasive)인 경우 침윤이 없기 때문에 방광암으로 보지 않는 것이다.

방광암 보험금 지급을 거부당한 사례를 통해 확인해보자.

사례
“A씨는 초음파 검사를 받았는데 방광에 종양이 있는 것으로 확인되어 급히 큰 병원을 찾았고 국내에서 손꼽히는 대형병 원에서 수술, 검사, 항암치료 등을 시행하고 최종 방광의 악성신생물(C67)진단을 받았다.

별다른 의심을 하지 않고 보험회사에 암진단비를 청구하였지만 검토를 해봐야 한다며 다른 병원에 조직을 보내 재판정을 위한 절차를 진행하였고 재판정 결과 근층으로 침윤이 없는 유두상 성장을 보이며 저등급 비침윤성 요로상피암종(noninvasive papillary urothelial carcinoma)으로 확인되어 TNM 병기 상 Ta 병기에 속해 질병분류코드는 D09 코드가 적절하다고 회신하였다.

타 병원 의사의 회신문, 동일 사례의 법원 판결문 등과 함께 보험금 지급이 불가능하다는 안내장을 받게 되었고 방광암 진단을 받고 항암치료중인 A씨는 황당한 결과를 받아들일수 없었다.”

암진단 여부를 따지는 경우 보험 실무적으로 진단서에 적힌 질병코드보다는 병리검사결과를 더 중요시하고 있다.

의료실무상 암으로 보는 견해가 있다고 하더라도 보험에서는 보험 약관에 정한 바에 따라 보상여부가 결정되기 때문에 조직검사결과, 질병사인분류에 따라서 진단이 확정되어야 한다.

이는 여러 판결에서도 같은 입장을 취하고 있다.

암진단금을 청구하기 위하여 필수적으로 제출해야 하는 서류가 진단서와 조직검사결과이다.

조직검사결과지를 제출해야 하는 이유는 암의 진단확정방법으로 조직검사, 미세바 늘흡인검사, 혈액검사의 3가지를 정하고 있기 때문이다.

암진단금 청구를 하기 위해서는 조직검사결과지는 필수 제출 서류이며 조직검사결과에 따라서 암진단을 인정할 것인지 불인정할 것인지 결정하고 있다.

치료의사가 임상적 판단에 의해 악성암으로 진단하였어도 병리기준에 맞지 않는다면 암으로 볼 수 없다는 주장이다.

이러한 유형들은 방광암 이외에도 다른 암에서도 일어나고 있다.

암의 진단확정을 놓고 병리기준을 따져봐야 하는 것은 타당한 주장이지만 모든 암보험금 지급 여부가 반드시 병리기준에 의해서만 결정되는 것은 아니다.

또한 가입자에게 유리한 기준이, 때로는 보험사의 기준으로 적용돼 가입자에게 불리하게 적용될 때도 있다.

보험금 지급을 놓고 전체적 관점으로 공정한 심사를 해야 하지만 보험 가입자에게 불리한 내용과 증거들을 수집하여 진단비 지급을 거절하는 사례들이 늘고 있다.

지급 거부를 당했다고 하더라도 적절한 처리가 된 것인지 반드시 확인하고 적극적으로 대처해야 한다.

[프로필]한 규 홍
• 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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