(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌출혈 진단비의 보상 기준은 병력, 신경학적 검진과 함께 CT, MRI 등의 정밀검사를 기초로 한 진단이 인정되며, 약관상 뇌출혈 분류표는 한국표준질병사인분류(KCD)의 기준을 따르도록 되어 있다. 약관 기준 이 특약에 있어서 “뇌출혈”이라 함은 한국표준질병 사인분류 중 뇌출혈 분류표에서 정한 질병을 말합니다. “뇌출혈”의 진단 확정은 의료법 제3조에 규정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 CT, MRI, 뇌혈관조영술, PET, 뇌척수액검사를 기초로 하여야 합니다. 약관에 뇌출혈로 분류되는 질병은 제X차 한국표준질병사인분류 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다. 뇌출혈 보험금은 질병코드가 약관의 보상 범위에 부합해야 함은 물론이고, 정밀검사 결과에서 뇌출혈 소견이 명확해야 하며, 의사가 부여한 진단 코드가 한국표준질병사인분류의 지침에 부합해야 보험금이 지급된다.
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 유방암의 치료 방법은 항암치료, 수술적 제거 등 다양한 방식이 고려된다. 유방암 수술 후에는 재발 방지와 잔존 암세포 사멸을 위해 항암 화학요법, 방사선 치료, 호르몬 요법 등을 시행하고 있다. 유방암 환자의 재발 억제를 위해 가장 광범위하게 처방되는 약물이 타목시펜(Tamoxifen)이다. 주로 호르몬 수용체 양성 환자에게 필수적이지만, 환자의 상태와 재발 위험도에 따라 폭넓게 처방이 이루어지고 있다. 의료기관에서 유방암으로 진단되어 수술을 받으면 한국표준질병사인분류상 C50(유방의 악성 신생물) 코드가 부여된다. 조직검사 결과가 유방암으로 명확하게 나올 경우 진단비 분쟁이 발생할 확률은 낮지만, 수술 후 복용하는 타목시펜 처방이 암의 직접적인 치료에 해당하는지를 두고 보험금 지급 과정에서 갈등이 발생하고 있다. 약관 내용 예시 피보험자가 보험기간 중 암보장개시일 이후에 “암”으로 최초 진단 확정되고 “암”으로 최초 진단 확정된 날(최초 진단 확정일)부터 “암”의 직접적인 치료를 목적으로 “암 수술”, “항암약물치료”, “항암방사선치료” 중 어느 하나의 치료를 받았을 때 암보험 약관을 살펴보면 암의 직접
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 난소암은 종류가 다양하다. 난소 표면의 상피세포에서 발생하는 상피성 난소암, 생식세포종양 등이 있으며 상피성 난소암은 다시 장액성, 점액성 난소암 등으로 구분된다. 의료기관에서 난소의 악성 신생물이 진단되면 국제질병분류상 C56 코드가 적용되며 위치가 특정된 경우 세부 코드가 달라진다. 위치를 특정하지 않은 경우 상세불명의 난소의 악성 신생물 진단이 많이 사용되는데 이 경우 C56.9(C569) 코드가 진단서에 기재된다. 난소암 질병코드 일반적인 암보험에 가입했을 경우 C56 코드는 일반암 범위에 포함된다. 난소암을 일반암에서 제외한다는 규정이 없다면 다른 암과 마찬가지로 보험금 지급 대상이 되어야 한다. 그럼에도 불구하고 난소암 보험금을 제대로 지급받지 못한 경우가 있다. 보험금 청구에 필요한 서류를 빠짐없이 제출하였음에도 보험금을 지급하지 않고 현장심사를 보내거나 추가 의료자문 등을 실시하는 상황이 발생하고 있다. 암이 명확하다면 이러한 현장심사는 생략되는 것이 일반적이다. 그럼에도 보험회사가 병원 방문, 의료자문 등을 요청한다면 보상 분쟁이 일어날 확률이 있는 유형이기 때문에 이유를 정확하게 확인할 필요가 있다. 의사의
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌출혈은 신체 내부적인 원인에 의해 발생할 수 있고 외부 요인인 사고나 외상으로도 발생할 수 있다. 종류도 다양한데 대표적으로 경막하출혈, 지주막하(거미막하)출혈, 뇌내출혈의 세 가지 형태가 있다. 이중 지주막하출혈은 뇌를 둘러싸고 있는 지주막과 연질막 사이 공간에 출혈이 발생하는 질환으로 이 부위는 뇌의 주요 혈관들이 지나가기 때문에 출혈 시 생명에 심각한 위험이 따르거나 후유장해가 남는 경우가 있다. 지주막하출혈은 교통사고, 낙상, 충격 등 외상으로 발생할 수도 있지만 실제 통계상으로는 뇌동맥류 파열이나 뇌동정맥기형 등의 내부 혈관 질환으로 인한 자발성(내인성) 출혈이 더 흔하게 발생하고 있다. 이 때문에 낙상, 넘어짐 등의 사고로 병원 응급실에 실려와 S06.6 코드로 분류되는 급성 지주막하출혈 진단이 확정되었어도 보험회사는 사고로 인한 것이 아니라 질병으로 발생했다는 주장을 하는 경우가 있다. 내부 원인에 의한 뇌출혈 진단비를 청구하는 사안이라면 (외상성은 보장 제외) 보험금 지급에 문제가 없겠으나 상해 또는 재해후유장해 보험금을 청구하는 경우에는 이야기가 달라진다. 지주막하출혈이 내부 원인으로 발생했다면, 상해의 3
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 사망보험금은 종류가 다양하다. 사망 자체를 보상하는 일반사망보험금, 상해의 직접 결과로 피보험자가 사망한 경우 지급되는 상해사망, 재해분류표에 열거된 재해사고를 직접 원인으로 한 재해사망, 질병을 원인으로 사망해야 하는 질병사망보험금 등 다양한 형태가 있다. 이 중 상해사망보험금은 피보험자가 상해의 직접 결과로 사망한 경우에 지급된다. 상해란 급격하고 우연한 외래의 사고를 의미한다. 사망보험금을 청구하면 보험금 심사 과정에서 급격성, 우연성, 외래성이라는 상해의 3요건 충족 여부가 쟁점이 된다. 또한 사고나 사망 원인이 명확하지 않거나 복합적인 경우, 사망보험금의 지급을 거부하는 분쟁이 발생하고 있다. 캠핑, 야영 인구가 늘면서 난방기구 사용 중 발생한 일산화탄소 중독 사고가 종종 발생하는데 사망보험금 청구 시 상해사망보험금 지급 여부를 다투는 사례가 발생하고 있다. 일산화탄소 중독은 일반적으로 외부 환경 요인에 의해 발생하고, 피보험자가 이를 예측하거나 피할 수 없었던 상황이면서 고의적인 행위가 아니라면 급격하고 우연한 외래의 사고로 인정될 수 있다. 그러나 사망보험금은 쉽게 처리되지 않고 있다. 일산화탄소가 몸속에 흡입되
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험 가입을 권유 받아 보험 계약을 체결하기도 하지만 보험은 가입자의 청약과 보험자의 승낙으로 계약이 성립된다. 가입 권유를 받았다고 하더라도 고지의무는 보험 가입 시 서류 또는 가입 상담사가 묻는 질문들을 확인하여 해당되는 것이 있다면 직접 서류에 작성하거나 답변 과정에서 사실대로 말해야 한다. 보험 가입 과정에서 소비자들이 가장 많이 오해하는 부분 중 하나가 바로 사소한 병력은 알리지 않아도 된다는 생각이다. 가입자가 사소하게 생각하는 병력도 보험에서는 다를 수 있다. 보험은 미래에 발생할 사고, 질병을 보상하는 것이라서 가입자가 느끼는 사소함과 보험회사가 바라보는 관점이 다르다. 질문 예시) 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사 (건강검진 포함)를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (질병확정진단/질병의심소견/치료/입원/수술/투약) 보험 가입 시 작성해야 하는 질문 내용 중 하나이다. 질문서 어디에도 사소한 것을 알리지 않아도 되는 내용이 없으며 최근 3개월 이내에 진단, 투약 등이 있을 경우 이를 고지해야 하는 질문 내용이다. 질문 내용 그대로를 보자면
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌혈관질환 진단비는 다른 뇌질환 진단비보다 보상 범위가 넓다. 질병분류코드 I60~I69 사이의 뇌출혈, 뇌경색, 대뇌혈관의 폐쇄 및 협착, 뇌혈관질환 등을 포함하고 있으며 대뇌 죽상경화증 진단은 I67.2 또는 I672 질병코드가 부여되어 뇌출혈이나 뇌졸중 범위에 포함되지 않으나 뇌혈관질환 범위에는 포함된다. 예시) 뇌출혈 : I60~I21/뇌졸중 : I60~I63, I65~I66 뇌혈관질환 진단비는 다른 뇌질환 진단비보다 범위가 넓으나 보험 약관에서 정한 기준은 큰 차이가 없고 피보험자의 병력‧신경학적 검진과 함께 영상정밀검사를 기초로 한 진단만 인정한다. 약관 규정 뇌혈관질환, 뇌경색증 및 뇌출혈의 진단 확정은 의료법 제3조 의료기관에서 규정한 국내의 병원이나 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력‧신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈 관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 상해사망 보험금이 지급되기 위해서는 두 가지 핵심 요건을 충족해야 한다. 1. 급격하고도 우연한 외래의 사고일 것 2. 상해사고의 직접 결과로 피보험자가 사망한 경우 상해사고는 급격하고도 우연한 외래의 사고로 정의되어 있는데 이 규정은 피보험자나 청구자 입장에서 다소 모호하게 느껴질 수 있다. 사고가 짧은 시간 안에 갑작스럽게 발생해야 하는 급격성, 사고를 예측하지 못한 상태에서 우발적으로 일어난 사고를 의미하는 우연성, 사고의 원인이 신체 내부가 아닌 외부의 요인으로 인한 외래성의 세 가지 요건을 전부 갖춰야 한다. 또한 사고 발생 사실만으로는 상해사망 보험금 지급 요건을 충족했다고 볼 수 없으며 사고와 사망과의 직접적인 인과관계가 입증되어야 한다. 인과관계가 모호하거나 질병 등의 개입 가능성이 있다면 보험회사는 상해사망 보험금의 지급을 거절할 수 있다. 보험회사의 사망보험금 심사는 유족이나 청구자의 주장만으로 결정되는 것이 아니라, 수사기관의 조사 결과, 119 기록, 병원 진료기록 등 객관적인 자료를 바탕으로 심사하고 있다. 경운기사고는 농기계인 동시에 이동 수단으로도 사용될 수 있는데 사고 발생 시 어떤 목적으로 사용
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 병력이 있어도 몇 가지 질문에만 답하면 보험 가입이 가능할 수 있다는 점 때문에 유병자보험으로 눈을 돌리는 가입자들이 있다. 일반적인 보험 가입이 어려웠던 소비자에게 좋은 선택지가 되고 잘 활용하면 미래에 발생할 사고나 질병으로 인한 금전적 손실에도 효과적으로 대비할 수 있다. 그러나 청구하면 무조건 보험금이 나온다는 생각, 해지 걱정 없이 무조건 보장받을 수 있다는 오해를 하기도 한다. 고지의무 위반에 따른 보험금 분쟁이나 보험의 강제해지 등의 분쟁은 유병자보험에서도 예외가 아니다. 유병자보험 가입 시 질문 항목이 줄어들었을 뿐, 보험 가입에 필요한 중요한 사항들은 반드시 고지해야 한다. 이 의무를 간과한다면 일반보험과 마찬가지로 보험의 강제 해지, 청구 보험금의 지급 거절, 그동안 납입한 보험료의 미환급 등 여러 불이익이 가입자에게 그대로 돌아오고 있다. 유병자보험에서 자주 묻는 질문 예시(보험마다 질문 항목은 차이 있음) 1. 최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사(건강검진 포함)를 받고, 이를 통하여 입원 필요소견, 수술 필요소견 또는 추가검사(재검사) 필요소견을 받은 사실이 있습니까?
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험금을 청구하면 보험회사는 이를 검토하기 위해 다양한 내부 절차를 거친다. 여러 절차 중 보험회사에 소속된 의사나 간호사 등 전문 인력이 청구 서류 의무기록을 검토하고, 보험금 지급 사유에 해당하는지 판단을 내리기도 한다. 보험금 청구 건에 관한 의학적 판단을 보다 더 심도있게 하는 절차로 이 절차가 무조건 잘못된 것은 아니다. 부당한 보험금이 나갈 경우 결국 모든 가입자의 피해로 돌아올 수 있기 때문이다. 문제는 이 과정에서 적정한 진단, 결과 등이 나왔음에도 보험회사 소속 간호사의 의견만으로 보험금 지급이 거절되는 사례가 적지 않다는 점이다. 보험사는 의학적 판단이 필요한 청구 건에 대해 자체적으로 고용한 간호사 등 의료인력에 의한 의료심사를 거친 후 이를 토대로 지급 여부를 결정하는 경우가 있는데 이때 간호사는 직접 피보험자를 진찰하거나 치료한 적이 없음에도 불구하고, 병원에서 작성한 진단서와 의무기록을 단지 문서로만 검토하여 의학적 판단을 내리고 있다. 물론 환자를 치료한 의사 진단이나 소견대로만 보험금 지급을 결정해야 하는 것은 아니며 약관에서 정한 기준이나 요건과 다른 진단이 나온 경우라면 이를 부정할 수 있음이
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험은 예측할 수 없는 위험에 대비하기 위하여 존재하는데 핵심은 보험 계약의 내용에 따라 공정하고 일관된 기준으로 판단되어야 할 것이다. 그런데 현실의 보험금 심사과정은 선택적 판단에 따라 결과가 달라지고 있다. 같은 진단을 받았어도 상황에 따라 다른 결과를 보이고 있다. 어떠한 하나의 사실이 있을 때 이해관계 없이 공정하고 일관된 판단이 이루어져야 하지만 어떤 경우에는 진단을 인정하고 어떤 경우에는 진단을 인정하지 않는다. 보험 소비자와 보험사 간의 입장 차이, 더 나아가 보험사 내부의 부서 간 이해관계 등 여러 요인에 따라 판단 기준이 달라지는 경우가 있다. 보험금 심사 및 보상 업무를 담당하는 부서조차 회사의 이익, 담당자의 실적 등 다양한 요소에 영향을 받아 동일한 사안을 다르게 해석하는 일이 발생하고 있다. 세 가지 사례를 살펴보자. #피보험자 A씨는 비외상성 경막하출혈로 진단되어 치료를 받았다. 질병기호는 I62.0 코드를 진단서에 받았다. I62.0 진단이 인정되는 뇌출혈 진단비가 있어 보험금을 청구했지만 보험회사는 경막하출혈은 외상에 의하여 발생하는 것으로 S코드 부여가 타당하기 때
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 사망보험금은 다양한 종류가 있다. 사고로 인한 사망 시 지급될 수 있는 재해사망, 상해사망, 암을 직접적인 원인으로 사망해야 지급되는 암사망, 교통사고가 직접원인이 되어야 하는 교통사망 등 특정한 요건들에 따라 지급되는 사망보험금은 망인의 사인에 따라 지급 관계가 달라질 수 있다. 피보험자의 사망의 원인은 보험금 지급 여부를 결정짓는 중요한 요소다. 병원에서 사망 선고를 받았다고 하더라도 사인이 명확하지 않은 경우, 사인을 특정하기 어려운 경우 등 미상으로 판정되는 경우가 있다. 우리나라는 문화적으로 범죄나 타살 등의 연루가 없다면 대부분의 유족은 망인의 부검을 원하지 않는다. 하지만 사망보험금 청구 건에서 부검을 시행하지 않은 것이 유족에게 불이익으로 작용하는 경우가 있다. 보험회사가 이러한 주장을 펼칠 수 있는 근거는 과거 대법원 판결에 있다. 해당 판결에서는 상해사망 여부를 다투는 사건에서 유족 측의 입증책임이 쟁점이 되었는데 단순한 의사의 사체 검안만으로는 사망 원인을 정확히 밝힐 수 없다고 보았다. 유족의 반대로 부검이 이루어지지 않은 경우라면 그로 인한 불이익은 사망 원인을 밝히려는 증명책임을 다하지 못한 유족들이
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌하수체 선종(Pituitary Adenoma)은 일반적으로 양성 종양으로 분류된다. 한국질병사인분류 D35.2 코드에 위치하는 뇌하수체의 양성 신생물로 진단되는 경우가 많으나 드물게 주변으로 증식하거나 침범하고 다른 부위로 전이되는 뇌하수체 암(Pituitary Carcinoma)으로 발전할 가능성도 존재한다. 암으로 발전한 것은 아니지만 임상의사 판단에 따라 경계성종양으로 판정되기도 하는데 양성, 경계성, 악성에 따른 표준화 된 병명과 질병기호는 아래와 같다. 뇌하수체 종양의 병리학적 분류는 양성, 경계성, 악성으로 구분되며, 각각의 병명과 질병기호는 아래와 같다. 보험계약에서 정의하는 암의 범위는 각 보험사마다 상이하나 일반적으로 우리나라의 질병분류를 기준으로 구분하고 있다. 암보험에서 보장하는 암은 일반적으로 C00~C97 사이의 악성 신생물과 일부 혈액암(D45, D46 등) 이 해당한다. 의학적으로 암으로 분류되더라도 보험에서는 암으로 인정되지 않는 경우가 존재한다. 예를 들어 갑상선암, 기타피부암 등 일반암과 다른 적은 보험금을 지급하는 암도 있으며 유방암, 방광암과 같이 악성암이지만 일부 보험상품에서는 유사암,
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 후유장해 보험금은 피보험자가 신체, 정신의 영구적인 훼손상태가 되었을 때 지급하는 보험금으로 종류가 다양하다. 상해, 재해와 같이 보험약관에서 정한 상해사고, 재해사고를 직접적인 원인으로 후유장해 상태가 되어야 지급하는 방식이 있고, 질병으로 인하여 후유장해 상태가 되었을 때 지급되는 방식이 있다. 가입 내용에 따라 후유장해 보장의 범위와 금액은 달라질 수 있는데 일반적으로는 상해나 재해와 관련된 후유장해 보험금의 금액이 더 큰 편이며 질병과 상해, 재해후유장해 간 보장 금액에 큰 차이가 존재할 수 있다. 후유장해 보험금 약관 “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다. “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유 시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다. 사고로 인한 것인지, 질병으로 인한 것인지 구분하는 방식은 다양한데 가장 간단하게 확
(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 말기신부전 진단 시 약정한 금액을 지급하는 진단비가 있다. 병원에서 말기신부전으로 판정하면 바로 보험금을 지급하는 것이 아닌 가입되어 있는 보험의 약관에서 정한 기준에 부합하는 상태여야만 보험금 지급이 가능하다. 약관에는 일반인에게 생소하고 이해하기 어려운 용어로 말기신부전증에 대한 조건이 규정되어 있다. 약관 기준 「말기신부전증」이라 함은 양쪽 신장 모두가 비가역적 기능부전을 보이는 말기 신질환(End Stage Renal Disease)으로서 만성 신장병(한국표준질병‧사인 분류 중 분류코드 N18)에 해당하는 질병 중에서 보전요법으로는 치료가 불가능하여 정기적인 신장 투석요법(혈액투석이나 복막투석)을 받고 있거나 받은 경우를 말하며, 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전증은 보장에서 제외합니다. 말기신부전 진단비가 지급되려면 양쪽 신장 모두가 비가역적 기능부전을 보이는 말기 신질환으로 판정되어야 하고 한국표준질병사인 분류의 N18 코드에 위치해야 한다. 또한 보전요법으로는 치료가 불가능하여 정기적으로 투석치료를 받고 있거나 받은 상태여야 하고, 일시적으로 투석치료를 필요로 하는 신부전