(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌출혈 진단비의 보상 기준은 병력, 신경학적 검진과 함께 CT, MRI 등의 정밀검사를 기초로 한 진단이 인정되며, 약관상 뇌출혈 분류표는 한국표준질병사인분류(KCD)의 기준을 따르도록 되어 있다.

 

약관 기준 이 특약에 있어서 “뇌출혈”이라 함은 한국표준질병 사인분류 중 뇌출혈 분류표에서 정한 질병을 말합니다. “뇌출혈”의 진단 확정은 의료법 제3조에 규정한 국내의 병원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 CT, MRI, 뇌혈관조영술, PET, 뇌척수액검사를 기초로 하여야 합니다. 약관에 뇌출혈로 분류되는 질병은 제X차 한국표준질병사인분류 중 다음에 적은 질병을 말합니다. 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경우는 개정된 기준에 따라 이 약관에서 보장하는 질병의 해당 여부를 판단합니다.

 

뇌출혈 보험금은 질병코드가 약관의 보상 범위에 부합해야 함은 물론이고, 정밀검사 결과에서 뇌출혈 소견이 명확해야 하며, 의사가 부여한 진단 코드가 한국표준질병사인분류의 지침에 부합해야 보험금이 지급된다.

 

하지만 암환자에게 발생한 뇌출혈의 경우, 이러한 일반적인 기준만으로는 보험금을 지급받기 어려운 상황이 발생하고 있다.

 

원발성 뇌암이나 전이된 뇌암으로 뇌출혈 소견이 확인되어 진단이 내려진 경우, 보험회사는 진단비 지급을 거부할 수 있는 근거를 가지고 있다.

 

질병사인분류 지침에는 신생물(종양) 부위에 출혈이 발생한 경우, 출혈에 대한 별도의 코드를 부여하지 않는다는 지침이 있기 때문이다.

 

즉, 뇌 부위에 출혈이 있어도 암이나 종양에 동반된 출혈은 그 신생물의 증상 중 하나로 보기에 뇌출혈 코드(I61 등)를 별도로 기재하지 않는 것이 원칙이다.

 

이 때문에 대학병원의 전문의나 교수가 뇌출혈 진단을 내렸더라도 보험회사는 이를 인정하지 않는 경우가 많다. 사례를 살펴보자.

 

피보험자 A씨는 최초 우측 신우암(Renal pelvis cancer) 진단을 받았다. 이후 암세포가 뼈, 뇌, 간, 폐 등으로 전이되었고, 검사 과정에서 부진단 항목으로 뇌출혈(ICH) 병명이 확인되었다. 다발성 전이로 인해 수술적 치료 대신 보존적 치료와 항암, 방사선 치료를 병행하던 중이었다.   영상의학과 전문의가 시행한 Brain CT 판독 결과지 내용에 뇌전이 소견과 함께 국소적인 출혈 소견이 명확히 기재되어 있었다. 주치의 역시 이를 근거로 소뇌의 뇌출혈 진단을 내리고 질병코드 I61 기호를 부여하였다. 이는 가입된 보험의 뇌출혈 진단비 보상 범위에 해당한다.   하지만 보험회사는 보상을 거절하였다. 주치의의 소견서에 뇌전이 병변의 출혈성 진행이 확인된다는 내용과 함께 질병코드 부여 규칙을 근거로, 해당 출혈은 암의 한 증상일 뿐 약관에서 정한 독립적인 뇌출혈로 볼 수 없다고 주장하며 보험금 처리를 거부한 것이다.

 

암환자의 뇌출혈 관련 보상 분쟁은 과거부터 지속적으로 발생하고 있다.

 

암이 아니더라도 혈관종이나 일반적인 뇌종양에 동반된 뇌출혈 역시 같은 논리로 부정되는 사례가 많다.

 

그러나 모든 사례가 보상에서 제외되는 것은 아니다. 문제 해결은 각 사례의 구체적인 양상에 따라 달라져야 한다.

 

뇌종양의 형태, 발생 부위, 출혈의 정도와 기전 등을 면밀히 검토하여 해당 규정의 적용 예외 대상임을 증명해야 한다.

 

위 사례의 경우, 비록 국소적인 출혈이었으나 뇌출혈 진단 및 I61 코드가 부여되어야 하는 의학적근거와 함께 보험 약관의 해석 원칙 등을 입증하여 진행하였다.

 

암이나 종양으로 인해 발생한 뇌출혈은 질병 기호 부여 지침이라는 장벽이 존재하지만, 어떻게 준비하고 입증하느냐에 따라 결과는 달라질 수 있다.

 

담당 의사로부터 뇌출혈이 종양과 관련이 있다는 설명을 들었다면, 무턱대고 청구하기보다는 각 사례에 맞는 철저한 준비 후 보험금을 청구해야 분쟁을 최소화할 수 있다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

 

 

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