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보험

[전문가칼럼] 급성심장사로 사망 시 급성심근경색증 진단비는 지급되나요?

 

 

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 심질환은 우리나라 사망원인 중 높은 순위에 위치하고 있다.

갑작스럽게 심질환으로 사망하는 경우 심장정지, 급성심장사, 급성심근경색증 등 다양한 심장질환관련 병명이 사망진단서나 사체검안서에 기록된다.

 

보험에서도 심질환 관련 다양한 특약이 있고 보험대상이 되는 진단의 분류, 진단방식, 검사 등 다양한 내용이 약관에 기재되어 있으며 보험마다 규정은 차이가 있다. 이 중 급성심근경색증 진단비는 약관에서 정하는 진단확정 상태가 되었을 때 지급되는 방식의 보험금이다.

 

「급성심근경색증」의 정의 및 진단확정(예시)

① 이 특별약관에서 「급성심근경색증」이라 함은 「급성심근경색증 분류표」(【별표】참조)에 해당하는 급성심근경색증으로 분류되는 질병을 말합니다.(급성심근경색증 분류코드 : I21 ~ I23)

 

② 제1항의 급성심근경색증의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 전문의(치과의사는 제외합니다.)

 

자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도, 심장초음파, 관상동맥(심장동맥)촬영술, 혈액중 심장 효소검사 등을 기초로 하여야 합니다. 그러나 피보험자가 사망하여 상기 검사방법을 진단의 기초로 할 수없는 경우에 한하여 피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할수 있는 문서화된 기록 또는 증거를 진단확정의 기초로 할 수 있습니다.

 

급성심장사는 질병사인분류 I46 코드에 위치하며 세부분류번호까지 본다면 I46.1 (I461) 코드에 위치한다. 앞서 살펴본 급성심근경색증 분류표에 포함이 되지 않는 분류코드인 것은 분명하다.

 

그러나 급성심근경색증으로 사망한 것으로 볼 수 있는 충분한 내용이 있지만 사망진단서 등의 사망증명서류나 일반진단서에 급성심장사로 기록되어 보험금 청구를 하지 못하는 경우가 있다. 반대의 사례도 있는데 사망증명서나 진단서에 급성심근경색증 (추정진단이나 의증진단 등)으로 기록되어 있지만 급성심장사로 사망한 것이라며 보험금 처리를 거부하는 경우도 있다. 사례를 살펴보자.

 

# 피보험자 A씨는 갑작스럽게 심장병으로 사망하였다.

A씨의 유족은 가입해두었던 보험에서 급성심근경색증 진단 시 지급되는 보험금이 있다는 것을 확인하였다. 사망진단서의 사인이 급성심근경색증으로 기록되어 있었기 때문에 사망보험금과 함께 급성심근경색증 진단비 청구를 하였다.

청구 후 보험회사에서는 확인해봐야 할 내용들이 있다며 사망진단서를 발행한 병원의 기록과 검사결과 등을 확보하였고 의료자문이 필요하다며 의료자문을 요청하였다. 유족은 사망선고를 한 의사가 써준 사망진단서에 급성심근경색증으로 기록이 되어 있었기 때문에 다른 의사가 봐도 동일한 진단이 나올 것이라는 기대가 있었지만 자문 결과는 급성심장사에 해당하는 급사로 확인된다며 보험금 처리를 거부하였다.

 

# 피보험자 B씨는 급성심장사로 판정되었다.

사망이 범죄로 일어났을 가능성은 없어 부검을 실시하지 않았다. 혹시나 하는 마음에 급성심근경색증 진단비를 청구했지만 보험사에서 돌아온 답변은 부검을 시행하지 않아 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 수 없으므로 청구한 보험금은 처리할 수 없다는 안내였다.

 

급성심근경색증 약관의 규정을 살펴보면 피보험자가 사망하여 일반적인 진단을 위한 검사 등이 불가능한 경우 피보험자가 급성심근경색증으로 진단 또는 치료를 받고 있었음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 한다고 규정하고 있다.

 

따라서 급성심근경색증이 아닌 다른 사인이 기록되어 있었다고 하더라도 급성심근경색증 진단으로 볼 수 있을만한 문서화된 증거가 있는지 확인을 해봐야 한다. 이러한 사례들은 단순한 진단서가 아닌 구체적이고 명확한 증거가 제출되어야 하는데 사망에 이르기까지 확보되는 기록, 검사결과 등은 청구 건마다 차이가 있다.

 

실제 손해사정을 진행한 사례를 소개해보자면 급성심장사로 사인이 기록되어 보험금을 청구조차 하지 못한 상황에서 망인의 병원기록을 요청하여 살펴본 결과 급성심근경색증으로 볼 수 있을만한 여러 내용이 있었고 이 기록을 토대로 보험에서의 급성심근경색증 진단을 받은 것으로 볼 수 있다는 손해사정을 진행하여 진단비를 처리 받은 사례가 있다.

 

심질환으로 갑작스럽게 사망한 경우 심근경색증으로 병명이 기록되어 있지 않아 그대로 보험금 청구를 포기하기보다는 급성 심근경색증 진단을 받은 것이라고 볼 수 있는 내용이 있는지 확인을 해봐야 하는데 혼자서 확인해보기 어렵다면 손해사정사의 도움을 받는 것도 좋은 방법이다. 모든 사례가 가능성이 있는 것은 아니지만 앞서 소개한 사례처럼 진단비를 지급받은 사례도 있으므로 지급 대상이 될 가능성이 있는지 확인해 보는 것이 좋다.

 

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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