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보험

[전문가칼럼] 사망보험금 청구 시 확인해야 할 사망진단서 내용은?

 

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 사망을 증명하는 서류는 사망진단서, 시체검안서(사체검안서)가 있으며 사망신고, 장례절차, 사망보험금 청구 등 여러 용도로 사용되고 있다.

 

사망진단서는 일반적으로 의사의 진찰을 거친 상태에서 발급되고 있으며 의사가 진료를 한 적이 없거나 변사체로 발견된 상황에서는 검안의사가 사체를 검안하고 작성한 시체검안서(사체검안서)를 발급 받게 된다.

 

사망진단서나 시체검안서는 사망보험금 청구 시 기본적인 제출 서류로 지정이 되어 있으며 사망진단서 안에 있는 내용들을 토대로 보험금 지급 여부, 추가 현장조사 여부 등이 결정된다.

 

이 서류 하나만으로 사망보험금 처리 여부를 결정하는 것은 아니지만 청구해야 할 보험금의 지급 사유대로 작성이 되어 있어야 사망진단서로 인한 문제가 발생하지 않는다.

 

만약 보험금 청구 내용과 맞지 않는 내용이 있거나 청구자에게 불리한 내용이 있다면 이 내용이 보험금 지급 거절의 근거자료로 사용되어 분쟁이 발생하게 된다.

 

사망진단서로 인한 분쟁을 인지하는 시점은 사망보험금 청구 시점이거나 청구 후 보상 거절 된 시점이므로 장례절차, 사망신고 등 여러 상황이 지나고 난 후 문제를 알게 되는 경우가 일반적이다.

 

서류 내용에 문제가 있어 사망진단서를 써준 의사를 찾아가 내용의 수정이나 변경을 요구하기도 하는데 이미 여러 곳에 사용된 사망진단서의 수정이나 변경은 현실적으로 불가능에 가깝다.

 

사망보험금 청구 시 사망진단서나 시체검안서에서 확인해봐야 할 부분은 여러 가지가 있지만 그 중 사망의 원인 항목과 사망의 종류 항목은 반드시 확인을 해야 한다.

 

사망의 원인은 망인이 사망에 이르게 된 직접사인, 간접사인, 선행사인 등과 같은 내용이 기록되는데 청구해야 할 사망보험금의 종류와 맞지 않는 내용이 있다면 보상 처리가 거부되고 있다.

 

예를 들어 질병 사망보험금을 청구해야 하는 상황에서 사망의 원인이 외상이나 사고로 발생하는 진단명으로 작성되어 있다면 보험회사는 사망진단서의 내용 중 사망의 원인이 질병이 아니라는 이유로 보상 처리를 거부할 수 있다.

 

사망의 종류는 3가지 항목으로 구분되는데 병사, 외인사, 기타 및 불상의 3가지가 있다.

병사는 질병으로 인하여 사망한 경우를 의미하며 외인사는 사고, 중독, 추락, 화재 등 외부적인 요인에 의한 사망을 의미하며 기타 및 불상은 병사나 외인사로 볼 수 없거나 사망원인이 불분명한 경우를 의미한다.

 

예를 들어 손해보험회사의 상해사망은 상해사고를 직접적인 원인으로 대상자가 사망하였을 때 지급하는 방식인데 사망의 종류 항목이 병사로 구분되어 있다면 상해사망보험금 지급을 두고 보상 분쟁이 발생하게 된다. 사례를 살펴보자.

 

# 피보험자 A씨는 화장실에서 쓰러진 상태로 가족들에게 발견되어 119를 통해 병원 응급실에 이송되었다. 병원 의사는 뇌출혈이 의심되는 상태라며 CT 등의 정밀검사를 진행하였고 뇌출혈 진단을 내렸다. 이후 중환자실 등에서 치료를 하였으나 얼마 지나지 않아 사망에 이르게 되었다.

의사는 외상으로 발병하였을 가능성을 무시할 수 없다는 의견들을 유족에게 설명하였으나 사망진단서는 외인사가 아닌 병사로 기록하였다. 재해사망보험금 청구를 했으나 보험회사는 현장조사를 실시하였고 사망진단서 항목에 병사로 표기된 내용은 재해사망으로 볼 수 없다는 의견으로 사망보험금 지급을 거부하였다.

 

# 피보험자 B씨는 간암과 관련 합병증으로 치료를 받고 있는 환자로 심한 토혈로 인하여 응급실에 내원하였으나 대량의 출혈, 혈압저하 등의 증상으로 사망하였다.

유족이 청구해야 하는 보험금은 암 사망보험금으로 암의 직접적인 원인으로 사망하였을 때 지급되는 보험금이다. 사망진단서 중 사망의 종류는 병사로 기록이 되어 있었으나 사망의 원인이 위장관출혈, 간경화로 기록되었고 직접사인이나 선행사인 등에는 간암으로 표기된 내용은 없었다.

보험사는 암을 직접적인 원인으로 사망한 것이 아니라며 암 사망보험금 처리를 거부하였다.

 

사망진단서의 내용은 사망보험금 청구 시 확인하는 내용들로 보험금 처리에 문제가 될 내용이 없어야 한다.

 

재해사망을 청구해야 하는데 병사나 기타 및 불상 등으로 기록되어 있거나 직접사인이 암이어야 하는데 암이 아닌 다른 질환들이 기록되어 있다면 상기 사례들처럼 사망보험금 지급을 두고 분쟁이 발생하고 있다.

 

사망보험금 지급 사유의 입증책임은 청구자에게 있는데 사망신고, 장례절차 등을 마친 후 사망보험금 청구를 하기 때문에 뒤늦게 문제를 인지하고 서류 내용의 수정이나 변경을 요청하여도 불가능하다는 답을 받게 되는 경우가 많다.

 

사망보험금 지급에 문제가 있는 청구 건의 경우 각각의 보험금 지급 사유에 해당하는 내용을 증명해야 한다. 주관적인 주장이 아닌 객관적 근거를 토대로 명확하고 인정가능한 증명을 준비해야 한다.

 

재해사망 보험금 청구 건의 경우 재해사고를 직접적인 원인으로 사망, 암을 직접적인 원인으로 사망과 같은 약관 규정을 충족하는 충분한 증명이 된다면 사망진단서의 내용에 불리한 부분이 있더라도 결과는 달라질 수 있다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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