뇌졸중 진단비 약관 규정

예시) “뇌졸중”이라 함은 대뇌혈관질환 중에서 뇌졸중으로 분류되는 질병(질병분류번호 I60~I63, I65~I66)을 말합니다.

뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과 의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

중대한 뇌졸중 약관 규정

“중대한 뇌졸중”이라 함은 지주막하출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 두개내출혈, 뇌경색이 발생하여 뇌혈액 순환의 급격한 차단이 생겨 그 결과 영구적인 신경학적 결손(언어장애, 운동실조, 마비 등)이 나타나는 질병을 말합니다.

“뇌혈액순환의 급격한 차단”은 의사가 작성한 진료기록부상의 전형적인 병력을 기초로 하여야 하며, “영구적인 신경학적 결손”이란 주관적인 자각증상(symptom)이 아니라 신경학적인 검사를 기초로 한 객관적인 신경학적증후(sign)로 나타난 장애로서 장해분류표에서 정한 신경계에 장해가 남아 일상생활 기본동작에 제한을 남긴 때의 지급률이 25% 이상인 장해상태를 말합니다.

#피보험자 A씨는 갑자기 쓰러져 119 신고가 되어 응급실로 이송되었다.

병원에서 시행한 CT 검사상 뇌출혈 소견이 확인되어 중환자실에서 입원 후 퇴원하였다. 담당의사는 급성 지주막하 출혈 진단을 내렸고 퇴원 후에도 병원을 계속 내원하였다. 6개월 정도 치료를 받은 후 뇌출혈에 관한 보험금을 청구하자 보험회사는 그 즉시 지급이 불가능하다고 안내하였다.

환자의 상태가 약관에서 규정한 일상생활 기본동작 제한 장해평가 기준으로 25% 이상의 장해상태가 아니었기 때문이다.

#피보험자 B씨는 심한 두통, 어지러움증이 계속되어 대학병원에 내원하여 MRI, MRA 검사를 실시하고 뇌경색증 및 대뇌혈관의폐쇄 및 협착 진단을 함께 받았다.

병원에서 시행한 인지기능 검사에서도 뇌질환으로 인하여 뇌기능이 저하된 것으로 나왔으나 약관에서 규정한 일상생활 기본동작 제한에 따른 장해상태가 되지는 못했다.

보험회사는 현장심사 후 일반 뇌졸중 진단비는 처리하지만 뇌혈관의 급격한 차단이 확인되지 않으며 대뇌혈관의 협착은 보상 대상이 아니라는 의견과 25% 이상의 장해 판정을 받은 사실은 없다는 주장으로 중대한 뇌졸중 보험금은 지급을 거부하였다.