(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 후유장해 보험금은 피보험자가 신체, 정신의 영구적인 훼손상태가 되었을 때 지급하는 보험금으로 종류가 다양하다.
상해, 재해와 같이 보험약관에서 정한 상해사고, 재해사고를 직접적인 원인으로 후유장해 상태가 되어야 지급하는 방식이 있고, 질병으로 인하여 후유장해 상태가 되었을 때 지급되는 방식이 있다.
가입 내용에 따라 후유장해 보장의 범위와 금액은 달라질 수 있는데 일반적으로는 상해나 재해와 관련된 후유장해 보험금의 금액이 더 큰 편이며 질병과 상해, 재해후유장해 간 보장 금액에 큰 차이가 존재할 수 있다.
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후유장해 보험금 약관 “장해”라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아있는 영구적인 정신 또는 육체의 훼손상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다. “영구적”이라 함은 원칙적으로 치유 시 장래 회복의 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경우를 말한다. |
사고로 인한 것인지, 질병으로 인한 것인지 구분하는 방식은 다양한데 가장 간단하게 확인할 수 있는 방법은 진단서에 기재된 병명과 질병기호를 찾아보는 것이다.
외상의 경우 질병기호 중 S, T 등의 외상을 의미하는 코드를 사용하게 된다. 그런데 외상을 의미하는 S코드가 부여된 상해나 재해후유장해 보험금 청구 건에서 사고 또는 부상의 경위가 중요한 경우가 있다.
상해사고는 급격하고도 우연하며 외부적 요인에 발생해야 하는 3요건을 갖춘 사고를 의미하고 재해는 재해분류표에 열거하고 있는 S00~Y84 질병코드로 분류되는 우발적인 외래의 사고를 의미한다.
진단서에 S코드가 기재되었고 외상으로 인한 후유장해 판정이 되었음에도 사고 발생 과정에서 질병이 개입한 내용이 있을 경우 이를 이유로 후유장해 보험금을 처리하지 않은 사례가 있다. 사례를 살펴보자.
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#피보험자 A씨는 지하철역에서 쓰러져 대학병원에서 여러 검사를 받았다. 담당 주치의는 CT 검사결과 경막하 출혈로 진단을 확정하였다. 경막하출혈의 원인은 외상에 의한 것이라고 판단하였고 1년 이상 적극적인 치료를 받았지만 환자는 회복하지 못하고 뇌출혈로 인한 식물인간 상태가 되었다. 보험회사는 현장심사를 실시하였고 지하찰역에서 쓰러진 환자의 영상을 확인하였는데 사고 경위는 환자가 뒤로 넘어진 것이었다. 피보험자가 고령이었으며 기저질환이 있었던 점을 들어 외상보다는 먼저 실신하여 균형을 잃고 넘어진 것으로 판단, 후유장해 보험금 지급을 거부하였다. |
상해나 재해만 보상되는 후유장해에 가입했거나 질병과 큰 금액의 차이가 있는 후유장해 청구 건은 사고나 부상의 경위가 매우 중요하다.
외상으로 판정된 진단서와 후유장해 진단서가 있더라도 후유장해의 선행 원인을 질병으로 주장하는 경우가 있기 때문이다.
보험회사는 사고나 부상의 경위를 보험금 청구서에 작성하도록 하고 있으며 청구자측에서 작성한 내용과 실제 사실관계가 맞는지 다양한 종류의 병원 기록을 확보하며 119 사고 접수내용과 구급일지, 경찰서 수사결과 등을 수집해 사실관계를 확인하고 있다.
여러 자료들을 토대로 사고나 부상의 경위가 상해나 재해로 발생한 것인지, 질병이 선행 원인이 된 것인지 의료자문이나 동시감정 등을 시행하고 있다.
상해나 재해로 인한 후유장해 보험금은 부상이나 사고의 경위가 중요하기 때문에 병원 초진기록 등 의무기록을 잘 살펴봐야 하고 119 신고가 된 경우라면 구급일지 등을 필수적으로 확인해야 한다.
질병이 원인이 되거나 선행한 사고 내용이 있는 경우라면 보험금 지급이 거절될 수 있으므로 사고 경위와 부상의 원인을 보험금 청구 시 명확하게 입증하는 것이 중요하다. 보험금 청구를 준비할 때에는 수집한 서류, 기록 등의 내용을 상세히 확인해야 하며, 필요한 경우 전문적 도움을 받는 것이 바람직하다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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