(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌출혈 진단비는 대표적인 보험 담보 중 하나로 약관에서 보상하는 뇌출혈로 진단 확정 시 일정의 금액을 지급하는 방식의 보험금이다.
대부분이 외상에 의한 뇌출혈이 아닌 자발성, 내인성 뇌출혈을 보상하며 한국질병사인분류 I60~I62까지가 그 범위다. I60~I62 범위는 다른 뇌질환 담보인 뇌졸중, 뇌혈관질환 등의 진단비 보험에서도 대상이 된다.
자발성 뇌출혈은 고혈압, 동맥류파열 등 원인이 다양한데 그 중에서 뇌종양에 의한 뇌출혈이 있다. 그러나 뇌종양으로 인한 뇌출혈 판정 시에는 보상 분쟁이 발생하고 있다.
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일반적인 보험의 뇌출혈 진단비 약관 규정
“뇌출혈”의 진단확정은 병원의 의사(치과의사 제외) 면허를 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌전산화단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출전산화단층술(SPECT), 뇌척수액검사를 기초로 하여야 합니다.
중대한 뇌졸중 약관 규정
‘중대한 뇌졸중’이라 함은 뇌경색증, 뇌출혈, 지주막하 출혈이 발생하여 뇌혈액순환의 급격한 차단이 생겨서 그 결과 영구적인 신경학적 결손이 나타나는 질병을 말하며 , ‘영구적인 신경학적 결손’이라 함은 장해분류표에서 정한 “일상생활 기본 동작에 제한을 남긴 때”의 지급률이 25% 이상인 장해상태를 말합니다. 다만, 일과성 하혈발작, 외상에 의한 뇌출혈, 뇌종양으로 인한 뇌출혈, 뇌수술 합병증으로 인한 뇌출혈, 신경학적 결손을 가져오는 안동맥의 폐색 등은 ‘중대한 뇌졸중’에서 제외됩니다. |
중대한 뇌졸중의 정의 및 진단 확정에 관한 약관 규정에서는 외상에 의한 뇌출혈, 뇌종양으로 인한 뇌출혈 등을 제외하고 있다. 하지만 일반보험에서는 이러한 규정이 없다.
중대한 뇌졸중 청구 건에서 뇌종양에 의한 뇌출혈은 보상 제외를 주장한다면 수긍이 가능하지만 이러한 규정이 없는 뇌출혈 청구 건에서 부지급을 주장하는 경우가 발생하고 있다.
이유는 다양하지만 대표적으로 질병분류코드 부여에 관한 규칙이 지정되어 있는 지침서를 이유로 뇌출혈 진단을 인정하고 있지 않다.
한국질병사인분류의 지침상 신생물(종양) 부위에 발생한 출혈의 코드는 따로 부여하지 않는 규칙이 있기 때문이다. 따라서 병원의 신경외과 등의 전문의가 뇌출혈 진단을 내렸다고 하더라도 질병사인분류의 규정을 들어 보상 처리를 거부하는 것이다. 사례를 살펴보자.
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#피보험자 A씨는 폐암 환자로 암이 진행되어 전이성 뇌종양 진단과 함께 뇌종양에 의한 뇌내출혈로 I61.9 코드를 진단서에 받았다. 두개 내 종양 및 혈종 제거를 위한 수술을 받은 후 뇌출혈 관련 진단비를 청구했지만 보험회사는 뇌출혈 진단이 적합하지 않다고 결정하였다. 신생물 부위에서 발생한 출혈은 따로 코드를 부여하지 않기 때문에 전이성 뇌종양에 따른 C79.3 단독 코드만 적합하다는 의견으로 보험금의 처리를 거절하였다.
#피보험자 B씨는 주진단으로 뇌의 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(D43.2) 진단을 받았고 부진단으로 뇌내출혈(I61.9) 진단도 받았다. 병원에서 시행한 CT 검사상 뇌출혈 소견이 확인되었기 때문이다. 치료를 해야 하지만 환자 상태가 좋지 않아 수술은 할 수 없는 상태였으며 결국 회복하지 못하고 사망에 이르게 되었다. 보험회사에 보상 청구를 하자 진단서에 기재된 뇌출혈 코드는 질병코드 규칙상 적합한 부여가 아니라는 의견으로 보험금 지급을 하지 않았다. |
중대한 뇌졸중 진단의 약관 규정처럼 뇌종양으로 인한 뇌출혈을 보상 제외한다는 규정이 없음에도 가입자에게 생소한 질병사인분류의 코드 지침서의 내용으로 보험금 처리를 거절하는 사례들이 발생하고 있다.
보험은 가입 시기에 따라 약관 규정에 차이가 있는데 과거의 뇌출혈 약관에는 뇌출혈의 범위 결정에 의하여 KCD 분류를 따른다는 기준이 있지만 명확하게 통계기준의 지침까지 따른다고 되어 있지 않다.
최근에는 이러한 분쟁이 자주 벌어져 진단서 상의 분류번호는 진단 당시 시행되고 있는 한국표준질병사인분류 질병코딩지침서에 따라 기재된 것을 인정한다는 규정을 두고 있다.
자주 발생하는 분쟁 건은 별도로 약관에 명시하는 것이 타당하며 그러한 규정이 없을 때는 없는 내용과 기준의 넓은 해석으로 가입자에 불리한 적용을 하는 것은 공정한 심사가 아니라는 생각이다. 약관은 보험회사가 일방적으로 만들기 때문에 그 작성자에게 불리하게 해석할 원칙이 있기 때문이다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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