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보험

[전문가칼럼]임상적 추정 진단은 확정 진단으로 볼 수 없나요?

한규홍 손해사정사의 보험 바로 알기

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 병원에서 치료를 받거나 검사를 받은 후 진단서를 발급받아야 하는 상황이 있다.

 

개인적으로 회사나 학교 등 기관에 제출해야 하는 용도로 발급을 받는 경우도 있지만 보험금 청구를 위한 용도로 발급을 받는 경우도 있다.

 

보험금의 종류에 따라 다르지만 진단서는 필수적으로 제출해야 하는 서류다.

진단서는 의사가 환자의 신체를 검사하여 의학적으로 판단하는 증명서로 여러 용도로 쓰이고 있다. 병원마다 사용하는 양식에 차이가 있지만 환자의 인적사항과 함께 병명, 질병분류번호, 발병일 및 진단일, 치료소견 등 여러 내용이 기재되어 있다.

 

진단서의 내용 중 병명 항목에는 임상적 추정 항목과 최종진단 항목으로 구분되어 있는 칸이 있다. 임상적 추정은 환자의 주관적인 증상과 함께 검사결과 등을 토대로 추정한 진단이다.

 

의증상태이거나 임상 진단인 경우, 확정 진단을 내릴 수 없는 경우 등 여러 상황에서 진단서 작성 시 임상적 추정 항목에 체크를 하고 있다.

 

최종 진단은 객관적인 증상이나 증후와 함께 검사결과 등을 토대로 내려진 진단으로 볼 수 있으며 특별한 사유가 아닌 이상 진단의 변동이 있는 경우는 드물다.

 

보험에서는 보험약관에서 정한 확정 진단만이 보험금의 지급대상으로 인정되는 경우가 있다. 예를 들어 각종 진단비의 경우 보험약관에서 정한 진단확정요건을 충족하는 진단인 경우에만 보험금 처리가 되고 있다. 의사의 추정진단이거나 객관적인 확정 근거가 없는 진단이라면 보험금 분쟁이 발생하고 있다.

 

임상적 추정에 해당하여 최종진단이 아님을 이유로 보험금 지급이 거절된 사례를 살펴보자.

 

# 피보험자 A씨는 갑상선에 혹시 발견되어 병원에서 미세침흡인검사를 통해 조직을 생검하였고 갑상선의 악성 신생물(C73)에 해당하는 진단을 받고 수술을 권유 받았다.

최근 갑상선암을 수술적 방법으로만 치료하지 않는다고 들어 정기적인 경과 관찰을 하기로 결정하였고 병원에서 진단서를 발급 받았다.

진단서의 병명 항목에는 갑상선의 악성 신생물과 함께 최종 진단이 아닌 임상적 추정에 체크되어 있었다. 암보험에 가입한 사실이 있어 갑상선암 진단비를 청구하였지만 보험회사에서는 종양을 제거하는 수술 후 내려진 최종진단이 아니므로 확정 진단으로 볼 수 없다고 주장하였다.

보험회사는 현장조사를 실시하였고 주치의를 방문하여 확정 진단 여부에 대한 소견서를 확보하였는데 환자를 검사한 의사 또한 수술 후 내려진 진단이 아니므로 100% 갑상선암으로 확진할 수 없다고 소견하였다. 보험회사에서는 의사소견서의 내용을 토대로 임상적추정 진단 상태임을 이유로 갑상선암 보험금지급을 거부하였다.

 

# 피보험자 B씨는 갑작스러운 흉통과 함께 쓰러졌는데 병원으로 119를 통해 병원으로 이송되었지만 응급실에 도착하기 전 사망하였다.

병원에서는 급성 심근경색증 (추정) 진단으로 진단서를 유족에게 발급해주었다.

급성 심근경색증확정 진단에 필요한 검사가 시행되지 않아 최종진단이 아닌 임상적 추정 진단으로 진단서를 발행하였다. 병원에서 받은 진단서와 함께 급성 심근경색증 보험금을 청구하였지만 보험회사에서는 최종 진단이 아니며 보험약관에서 정한 검사, 진단 요건의 미충족 등을 이유로 보상 처리를 거부하였다.

 

 

임상적 추정 진단은 확정 진단과는 차이가 있다.

실손 보험과 같이 보험금을 지급하지 않는 사유가 아니라면 임상적 추정, 확정 진단 여부를 가리지 않고 지급하는 보험금도 있지만 보험에서 정한 각종 검사들을 시행하고 지급 요건에 합당한 최종 진단만이 지급되는 보험금도 있다.

 

보험회사는 최종 진단이 아니라면 지급을 거부할 가능성이 높지만 단순하게 진단서에 임상적 추정으로 체크되어 있다고 하여 무조건 보상 받을 수 없는 것은 아니다.

 

각 청구 건에 따라 확정 진단 여부를 검토를 해야 하며 진단서 이외의 기록에서 확정 진단으로 볼 수 있는 사례라면 구체적인 증명을 준비해야 한다.

 

진단서는 임상적 추정이지만 최종진단으로 볼 수 있는 구체적인 근거, 자료 등을 동반하여 진행한다면 임상적 추정 진단상태라고 하더라도 보험금 처리를 받을 수 있다. 상기 두 가지 사례 모두 구체적 증명을 준비하여 재진행을 하였고 그 결과 보험금 처리를 받을 수 있었다.

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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