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보험

[전문가칼럼] 요양급여내역서 요청 시 대응은?

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 요양급여내역서란?

 

요양급여내역서는 건강보험공단에서 발급 받을 수 있는 서류로 의료기관에 지출한 의료비 등 여러 항목을 확인할 수 있는 서류다. 이 서류는 대상자의 이름과 함께 주민등록번호와 같은 개인정보가 기록되어 있으며 발급받는 목적도 함께 표기되어 있다.

 

의료기관에서 발생한 총 진료비와 함께 건강보험공단에서 부담한 공단부담금, 환자가 부담한 본인부담금이 기록되어 있으며 병원에 진료를 받은 날짜, 외래 또는 입원, 대표진단명과 질병분류코드 등 여러 내용을 확인할 수 있다.

 

보험금 심사과정에서 건강보험 요양급여내역을 확인하는 경우가 있는데 보험금의 종류에 따라 다르지만 환자의 병력이나 치료이력, 투약이력 등을 확인하는 용도로 사용하는 경우가 있다. 보험금 청구 건 자체가 다양하기 때문에 보험금 지급심사에 요양급여내역서도 여러 역할을 할 수 있다.

 

예를 들어 보험가입 전 5년 기간 동안의 입원사실, 7일 이상 치료, 30일 이상 투약 등은 요양급여내역서 상의 내용만으로도 확인이 가능하며 1년 이내의 의사로부터 진찰을 통하여 추가검사 또는 재검사를 받은 항목에 대한 확인도 요양급여내역서에 기록된 금액을 토대로 추정할 수 있다.

 

용도나 목적에 따라 다르지만 대략적인 과거병력 등의 정보파악, 피보험자가 내원했던 의료기관명칭 등의 간단한 정보를 확인하고 동의서, 위임장을 지참하고 요양급여내역서에 기재되어 있는 의료기관에 직접 방문하여 의무기록을 사본 형태로 확보하고 있다.

 

요양급여내역서는 필수제출서류는 아니지만 보험금 청구 건에 따라서 청구자에게 유리한 역할을 하는 경우도 있고 불리한 역할을 하는 경우도 있다. 불리한 역할을 하는 경우가 많아 보험사의 요양급여내역서 요청에 무작정 거부하는 대응을 하는 경우가 많은데 이러한 대응은 때로는 좋지 않은 결과를 보여준다.

 

요양급여내역서와 비슷한 용도로 국세청 연말정산 기록이 있는데 간단하게 표기되어 있어 확보한병원내원이력을 바탕으로 의료기관에 방문하여 의무기록사본 형태로 서류를 발급받아 상세내용을 확인하고 있다. 보험금 청구 시 가입자가 제출해야 할 필수서류로 지정되어 있는 것은 아니지만 아무런 문제가 없는 케이스는 서류를 제출하여도 피해가 발생하지 않는다.

 

예를 들어 보험회사의 현장심사 목적이 가입자의 병력을 확인하기 위한 건이라면 요양급여내역서상 병력 등 위반사항에 걸릴 내용이 없다면 문제가 발생하지 않으며 오히려 보험금 처리가 신속하게 이루어진다. 사고로 인한 사망보험금 청구 건에서도 사인이 미상이거나 질병사망의 가능성 등을 의심하는 경우 병력이나 치료이력 등이 없거나 사망과 연관 짓기 어려운 이력만 있다면 이러한 유형의 청구 건에서의 요양급여내역서는 보험금 처리에 도움이 될 수 있다. 사례를 살펴보자.

 

# 피보험자 A씨는 보험가입 권유를 받고 가입하였다. 평소 보험회사에 대한 신뢰도가 낮았으며 건강상태도 매우 양호하여 보험에 대한 관심이 없었으나 미래에 대한 걱정에 보험을 가입하였다. 가입 후 얼마 뒤 몸에 종양이 발견돼 제거수술을 받아 보험금을 청구하였는데 보험회사의 현장심사가 시작되었고 요양급여내역서의 제출을 요구 받았다.

 

인터넷 검색을 통해 절대 협조하지 말아야 하는 서류라는 정보를 보게 되어 제출을 거부하였고 현장심사과정에서도 비협조적인 태도로 일관하였다. 약 2개월에 걸친 조사과정에서 상당한 스트레스를 받게 되었고 보험금은 처리 받았으나 해지를 생각할 정도로 심한 스트레스를 받게 되었다.

 

보험사에서 제출을 요구한 요양급여내역서를 확인한 결과 문제가 될 만한 내용은 없으며 병력 등의 가입 시 각종 의무를 위반한 사실이 없다는 것도 요양급여내역서를 제출하여 증명할 수 있었던 사례였다.

 

# 피보험자 B씨의 유족은 사망보험금을 청구하였는데 병력 등을 증명하라는 안내를 받고 요양급여내역서를 발급받아 내용을 손해사정사와 함께 검토하였다.

 

보험금 청구 건과 관련성 있는 병력은 없었으며 주로 생활질환으로 치료받은 내역만 확인되었고 사망을 일으킬만한 만성질병이나 중대한 병력은 없었다. 서류 제출 후 지연 없이 보험금은 처리되었다.

 

보험금 청구 과정에서 보험회사가 건강보험공단의 요양급여내역서를 요청하는 경우 반드시 협조해야 할 의무는 없지만 제출 시 보험금 처리기간이 단축되거나 유리한 결과를 가져올 수 있다면 요양급여내역서를 제출하여도 무방하다. 오히려 좋은 결과를 얻는 사례도 있다.

 

제출 시 불리함만 있는 서류가 아니기 때문에 각각의 청구건에 맞는 상황과 이점을 판단해야 한다.

 

병력이나 치료이력, 투약이력 등 고지의무를 위반한 경우 요양급여내역서 제출을 협조하지 않아도 보험회사는 다른 여러방법으로 병력이나 치료이력 등을 확인할 수 있다.

 

요양급여내역서 제출 거부 시 병력 등의 확인과정을 생략하고 보험금을 처리하고 있지 않으며 각종 계약 상의 의무위반이나 보험금의 부정취득목적의 보상청구로 볼 수 있는 행위를 청구자나 가입자가 했다면 고지의무위반으로 인한 강제 보험해지, 보험금 지급 거절, 민법상의 계약무효나 보험사기 등 곤란한 상황에 휘말릴 가능성도 있기 때문에 주의해야 한다.

 

결국 정당한 보상 청구를 하고 보험금을 처리 받아야 향후에도 문제가 발생하지 않는다. 병력 등을 숨기기 위한 요양급여내역서 협조 거부는 좋지 않은 방법이 될 수 있다. 병력 등의 문제가 있는 청구 건은 문제점을 해결하여 청구해야 한다. 건강보험 요양급여내역서는 제출 시 유리한 결과를 가져올 수 있는 청구 건도 있으므로 무작정 거부하는 것이 무조건 좋은 방법이 되지 않을 수 있다.

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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