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보험

[전문가칼럼]악성 흉선종 ‘암’ 진단 받았지만 보험금 줄 수 없대요!

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 흉선종(가슴샘종, thymoma)은 흉선의 상피세포에서 기원하는 종양을 말한다.

 

흉선종은 양성으로 진단되는 사례도 있지만 행동양식 불명 또는 미상의 신생물로 진단되거나 악성으로 판정되는 사례도 있다. 암보험금은 암진단비, 암수술비 등의 보험금이 대표적인데 우선적으로 보험계약에서 정한 암으로 진단되어야 할 것을 보상 요건으로 하고 있다.

 

보험계약에서의 암의 진단 확정은 환자를 치료한 의사의 진단이 아닌 해부병리, 임상병리의사 등에 의하여 병리학적으로 진단이 되어야 함을 약관에 정하고 있다.

 

보험약관에서의 암의 진단 확정

 

암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 한다.

 

하지만 암으로 진단 받았고 질병분류코드 또한 암에 해당하는 코드가 기재된 진단서를 제출한 사례에서도 암보험금 지급을 거부당하는 사례들은 흔히 발생하고 있다.

 

암보험이나 암특약의 보상여부에 대한 결정은 환자를 치료한 주치의 진단서 내용만으로 확정되고 있지 않으며 암의 정의 및 진단확정 기준에 해당하는 병리전문의, 진단검사 의학 전문의 등의 검사 소견을 기초로 하여 내려진 진단을 토대로 암의 확정 여부를 가리고 있다.

 

암으로 진단이 내려졌다고 하더라도 진단을 위한 정밀검사 결과가 암으로 볼 수 없거나, 암이 아닌 다른 진단으로 볼 수 있는 의학적 소견이 있거나, 다른 행동양식을 가진 종양으로 볼 수 있는 사례 등에서 암보험 분쟁이 발생하고 있다.

 

흉선종의 경우에도 악성으로 진단을 받았음에도 암보험금 처리 불가 통보를 받는 사례들이 발생하고 있다.

 

 

사례를 살펴보자.

 

피보험자 A씨는 건강검진을 받던 중 우연히 종양이 발견되어 흉부 CT 검사를 받았다. 검사결과 상흉선에 종양이 발견되었고 대학병원에 내원하여 수술을 권유 받았다.

수술 후 조직검사를 통해 내려진 진단은 흉선의 악성신생물이라는 병명과 함께 질병분류 C37 코드를 부여 받은 진단서와 함께 암진단비, 암수술비 등의 보험금을 청구하였다.

보험회사에서는 암으로 진단된 서류를 청구한 사실은 있지만 병리검사결과를 볼 때 흉선암이 아닌 흉선종에 해당되며 이는 질병분류상 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(보험에서의 경계성종양) 진단이 더 적절함을 이유로 암보험금의 일부만을 지급하였다.

 

상기 사례는 보험약관에서 정한 암으로 분류되는 진단 및 질병코드를 받았지만 보험금은 암으로 처리되지 않은 사례이다.

 

흉선종의 경우 치료의사를 통해 악성으로 진단되어도 병리학적 진단이 흉선암으로 볼 수 있는 경우가 아니라면 위 사례처럼 지급 거절 처리되는 사례들이 발생하고 있다.

 

주치의가 암으로 진단하였다고 하더라도 병리적으로 볼 때 악성이 아닌 것으로 볼 수 있는 사례들은 보험회사에서도 암이 아님을 증명하기 위한 추가 과정을 진행하고 있다.

 

이 때 보험금 청구자가 치료를 받은 병원이 아닌 타 병원이나 타 의료기관의 의사에게 재검토를 받아 암이 아니라는 문서를 확보하고 이를 토대로 보험금 지급 여부에 대한 결정을 하는 사례들이 있어 주의가 필요하다.

 

흉선종 진단을 받았다면 암보험 보상 관계에 대하여 정확히 검토하고 진행하는 것이 좋다. 다른 종양과는 달리 흉선종은 병기나 분류방법에 따라서 다양한 분쟁유형이 존재하고 있기 때문에 각 유형에 맞는 대응과 준비가 필요하다.

 

흉선종의 경우 악성암으로 진단되지 않은 사례들 중에서도 암으로 인정받아 암보험금 수령을 받은 사례들도 있다.

 

모든 흉선종이 암보험금 처리를 받을 수 있는 것은 아니지만 악성판정을 받지 못하였다고 하더라도 보험에서의 암으로 볼 수 있는 사례들은 구체적인 증명과정을 통해 암보험금 전액을 지급받은 사례들이 존재하고 있다.

 

따라서 흉선종 진단을 받았다면 진단명, 질병분류코드와 관계없이 보험금 보상 관계를 검토해봐야 한다.

 

악성으로 진단된 사례라고 하더라도 보상 분쟁이 발생할 확률이 높은 유형이라면 암보험금 처리를 하지 않아도 될 근거들을 갖추고 있는 보험회사를 대응하는 것이 어렵다.

 

흉선종 관련 보험금 분쟁은 악성, 경계성, 양성 판정 여부와 관계없이 보험금 청구서류 접수 전부터 보상 관련 쟁점들을 확실하게 검토하고 준비하여 청구를 하는 것이 좋은 방법이다.

 

 

 [프로필] 한 규 홍
 • 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

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