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보험

[전문가칼럼] 암 진단 이력 때문에 보상문제가 발생한 사례

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 과거에 암을 진단받은 이력이 있어도 가입 가능한 여러 보험이 있다. 그런데 막상 다시 암을 진단받아 보험금 청구를 해보면 과거의 암 진단 이력 때문에 보상문제가 발생하는 경우가 있다. 또한 일반적인 보험금 청구 건에 비하여 보험금 심사도 까다롭게 진행된다.

 

암 진단 이력을 알리고 보험에 가입하는 경우도 있지만 암 진단 이력을 알리지 않고 보험에 가입하는 경우도 있는데 고지위반 등의 알릴 의무 위반 사항에 해당할 경우 보험이 강제로 해지되거나 보험금 처리가 거절될 수 있으며 보통약관의 사기에 의한 계약 조항의 적용을 받게 되어 계약이 취소될 수 있다.

 

보험가입 시 알려야 하는 의무 사항에 해당하지 않아 고지를 하지 않고 보험에 가입한 경우에도 보험사가 정기적인 통원이나 검사를 받은 사실을 문제 삼는 경우도 있기 때문에 주의를 해야 한다.

 

올해 초 적극적 고지의무 때문에 이슈가 된 사건도 보험가입 7년 전 암 진단을 받고 이후 이상이 없어 질문표에 알려야 할 내용이 없어 알리지 않고 보험에 가입했지만 보험사측은 가입자가 스스로 판단하여 알려야 할 고지사항에 암 진단 이력이 해당한다는 주장으로 분쟁이 발생한 사례가 있다.

 

보험회사가 질문서에 해당하지 않는 내용도 알려야 하는 적극적 고지의무를 주장하여 많은 분쟁이 있어 최근 들어 보험가입 시 묻는 질문들에 대한 답변에 관하여 고지의무 부담을 완화하는 내용으로 상법의 개정을 권고한 사실이 있다.

 

그러나 법이 개정된 것은 아니며 개정된다고 하더라도 각 사례에 대한 판단과 해석에 관한 분쟁은 계속될 것으로 예상된다. 고지의무 관련 분쟁은 아주 오래 전부터 발생하고 있는 대표적인 보험 분쟁이다.

 

보통약관 - (사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위·변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 계약일부터 5년 이내 (사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

 

암 진단 이력 때문에 분쟁이 발생한 사례를 살펴보자.

 

#피보험자 A씨는 보험가입 8년 전 유방의 종양으로 수술을 받고 유방암으로 확정진단을 받았다. 수술 후 제거가 잘 되어 매년 정기적인 검사를 통하여 관찰이 필요하다는 소견 하 병원을 지속적으로 내원하였다. 8년 전 진단을 받은 유방암이었고 이후 이상이 없었기 때문에 보험회사에 보험을 청약하였고 암진단 이력에 대한 질문내용에 해당사항이 없어 고지하지 않고 보험에 가입하였다. 보험가입 후 약 2년이 되지 않은 시점에 다시 암수술을 받고 유방암 진단을 받아 보험금 청구를 하였다. 보험회사에서는 과거 유방암으로 정기적으로 검사를 받은 사실을 문제삼으며 고지위반으로 결정하여 보험을 해지하고 청구한 보험금 처리를 거절하였다. 암 진단 이력과 이후 병원에 정기적으로 검사를 받은 사실이 고지의무위반이 된 것이다.

 

#B씨는 간동맥화학색전술을 통해 간암 진단을 받은 이력이 있었다. 이후 회사 단체보험에 구성원으로 가입이 되어 고지의무위반에 관한 문제는 없었다. (사례의 단체보험은 개별 피보험자의 고지의무가 없는 보험계약) 이후 간암이 다시 재발하여 수술 후 진단을 받았다. 보험회사에서는 고지의무위반은 아니지만 보험가입 후 발생한 사고나 질병을 보상하는 보험의 기본 원칙 상 부지급 대상으로 판단하여 처리를 거절하였다. 과거 간암 진단을 받았던 동일한 장기인 간에 암이 발생하였다는 주장으로 과거 간암과 현재의 간암은 관련성이 있으므로 보험가입 전부터 발생한 연속적 보험사고로 판단하여 청구한 보험금 처리를 거절한 것이다.

 

암 진단 시점에서 기간이 오래된 경우 보험사에 고지해야 할 내용에 해당사항이 없어도 상기 사례들처럼 암 진단 이력 때문에 보험금 분쟁이 발생하고 있다.

 

고지위반이나 보험가입 이후의 진단, 과거 암 진단과의 관련성 등 암 진단 이력으로 인한 보상 분쟁 건의 경우 각 사례의 분쟁원인과 분석이 필요하며 보험회사의 주장에 대응할 증명과 근거가 필요하다.

 

보험회사의 면책이나 해지 등의 주장에 맞서 보험금 지급의 타당성을 명확하게 증명할 수 있는 사례들은 암 진단 이력으로 인한 보상 문제가 해결될 수 있으므로 보험사의 부지급, 해지 등의 주장은 반드시 검증을 해봐야 한다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

 

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