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보험

[전문가칼럼] 외상성 뇌출혈 후 후유장해 보험금 보상

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌출혈의 발생원인을 두 가지로 구분해보면 신체의 내부요인에 의한 자발성 뇌출혈과 외부의 충격과 같은 외력에 의한 외상성 뇌출혈로 구분해볼 수 있다. 뇌출혈의 진단은 임상의사의 판단도 고려요소이지만 CT, MRI 등 정밀검사를 통해 영상의학과 전문의에 의한 검사소견, 영상의학적 진단이 확정되어야 한다.

 

뇌출혈, 뇌졸중, 뇌혈관질환 등 뇌출혈 진단 확정 시 약정한 금액을 지급하는 보험이 있다. 이러한 진단비는 자발성 뇌출혈 진단인 경우에만 해당사항이 있다. 자발성 뇌출혈 진단은 I60~I62 사이의 질병분류코드가 부여되며 외상성 뇌출혈은 S06 코드에 위치한다. S코드를 받게 되는 외상성 뇌출혈의 경우 진단비 보상이 되지 않는다.

 

즉, 뇌출혈(I60~I62)이나 뇌졸중(I60~I66 / I64는 제외), 뇌혈관질환(I60~I69) 진단비는 자발성 뇌출혈의 경우에만 해당한다.

 

외상성 뇌출혈은 진단비의 보상 대상은 아니지만 후유장해 보험금의 지급 대상이 될 가능성이 있다. 사람마다 차이가 있지만 많은 가입자들이 가입하고 있는 후유장해 담보나 특약의 경우 상해후유장해, 재해후유장해와 같은 외상으로 인한 후유장해 발생 시 보상을 받는 보험에 가입되어 있기 때문이다.

 

외상성 뇌출혈의 발생 사실 자체가 후유장해 보험금의 지급 대상이 되는 것은 아니지만 외상성 뇌출혈로 인한 심각한 손상이나 장해가 발생한 경우에는 적정한 장해판정을 받아 후유장해 보험금 처리를 받아야 한다.

 

그러나 후유장해 보험금은 쉽게 처리되지 않는 보험금 중 하나로 외상기여도, 영구적 장해여부, 호전가능성 등 여러 요건을 따지게 되고 최초 내려진 장해진단을 불인정하거나 장해지급률을 삭감하는 사례들이 발생하고 있다. 후유장해 보상 처리를 위해서는 영구적인 후유장해상태임을 증명해야 함은 물론 치료기록이나 검사결과 등 장해진단에 대한 객관적인 뒷받침이 되어야 하며 보험사에서 따져보는 여러 요건이나 기준을 충족해야 한다. 사례를 살펴보자.

 

# 피보험자 A씨는 외상성 뇌출혈 진단 후 보험금 청구를 진행하였다. 외상 관련 보험금 청구를 하자 보험사의 조사가 진행되었고 병원기록에서 외상의 병력이 없으며 두개골 골절이나 두피좌상, 열창 등의 외상 소견은 확인되지 않아 외상으로 단정하기 어렵다고 판단하였다. 추가로 보험사가 진행한 의료자문 결과에서도 조사시 확인한 병원기록의 내용과 차이가 없었으며 피보험자가 진단받았던 대장암의 병력을 확인하여 자발성 뇌출혈로 추정된다는 소견을 확보하여 보험금처리를 거절하였다.

 

# 피보험자 B씨는 외상성 뇌출혈 진단을 받고 후유장해 진단을 받아 보험금 청구를 진행하였다. 가입자가 제출한 장해 진단의 적정성을 따져보기 위하여 현장심사가 진행되었다. 피보험자가 치료받은 병원의 의무기록에서 현재 상태가 회복되고 있다는 내용이 확인되었고 가입자가 제출한 후유장해진단서 상 1년 뒤 재판정 소견이 있다는 이유로 영구적인 후유장해로 볼 수 없다는 판단 하에 보상 처리를 거부하였다.

 

외상성 뇌출혈 진단 시 환자 상태에 따라 적절한 장해평가를 받아야 한다.

장해진단서의 내용은 장해보험금 심사과정에서 절대적인 위치는 아니지만 중요한 서류이다. 장해상태를 증명할 수 있는 가장 기초가 되는 서류이기 때문에 장해진단서 안에 있는 내용은 중요하며 보험금 처리를 거부하거나 보험금 지급률을 삭감할 수 있는 내용이 있다면 가입자가 제출한 장해진단서가 보험금 부지급의 근거서류가 될 수 있으므로 주의해야 한다.

 

또한 보험금 심사 과정에서 장해진단서만을 보고 판단하여 후유장해 보험금 지급 여부를 결정하지 않기 때문에 병원기록이나 검사결과, 경과 등 여러 내용이 중요하다. 후유장해 보험금은 오래 전부터 철저히 조사하는 보험금 중 하나이며 각종 병원기록과 검사결과, 환자상태 등 여러 내용을 검증하게 되고 장해지급률에 대한 이견 시 의료자문이나 동시감정을 진행하기도 한다.

 

외상성 뇌출혈로 인한 장해보험금 청구 건의 경우 여러 산을 넘어야 하는 어려움이 있지만 청구 전부터 준비를 철저히 하여 객관적인 증명과 함께 진행한다면 좋은 결과를 얻을 가능성이 높아진다.

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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