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보험

[전문가칼럼] 경동맥 협착증(코드 I65.2) 진단비 보상 문제는?

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 경동맥은 심장에서 나온 혈액을 뇌로 보내는 혈관이다. 경동맥 협착증은 경동맥이 좁아진 상태를 의미하며 죽상동맥경화, 고지혈증, 당뇨병 등이 원인이 되고 있다. 경동맥 협착증 진단 시 질병분류코드 I65.2 코드가 부여되는데 뇌질환 진단비 종류에 따라 보험에서도 보상 대상이 될 수 있다.

 

뇌졸중 진단비 약관 규정

뇌졸중이라 함은 뇌졸중 분류표에 해당하는 1. 지주막하출혈, 2. 뇌내출혈, 3. 기타 비외상성 두개내 출혈, 4. 뇌경색증, 5. 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착 6. 뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착으로 분류되는 질병을 말합니다.

뇌졸중의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사는 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

 

뇌졸중 진단비의 경우 한국 질병사인분류 I60~I66(I64 제외) 범위를 보상하며 뇌혈관질환 진단의 경우 I60~I69 범위를 보상하는 것이 특징이다. 경동맥 협착증 진단의 경우 I65 코드로 분류되는 뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착 분류에 포함된다. 세부분류코드까지 적용하면 I65.2 또는 I652 코드를 받게 되는데 이 코드는 뇌졸중 진단비 보상 대상으로 정한 분류표에 해당한다.

 

그럼에도 불구하고 경동맥 협착증 진단 확정 시 보상 대상이지만 다양한 이유로 보험금 처리를 거부하는 사례들이 발생하고 있다. 사례마다 다양한 이유가 있지만 주로 젊은 연령에서 진단되거나 경동맥 협착을 일으킬만한 기저질환이 없거나 경동맥 협착의 정도가 경미(mild stenosis)하거나 진단은 나왔지만 진단을 뒷받침하는 검사 결과가 없는 경우, 경동맥 초음파로만 진단된 경우, 검사 결과 상 다른 질병이나 다른 질병분류기호 적용이 가능한 경우, 경동맥 협착증으로 인한 증상이 신체에 나타나지 않은 경우, 정밀 혈관조영술과 같은 검사를 시행하지 않고 MRA만으로 진단된 경우 등 오래 전부터 굉장히 다양한 분쟁이 발생하고 있다.

 

이러한 사례들은 진단서에 작성되어있는 병명이나 질병코드 등에서 발생하는 문제가 아닌 병원의 의무기록에서 발생하는 문제에 해당하기 때문에 관련 기록을 살펴본 후 서류 접수를 진행해야 한다. 해석과 판단이 어렵다면 손해사정사와 함께 서류를 검토하는 것이 좋다. 보험금 지급 거절이 발생한 사례를 살펴보자.

 

# 피보험자 A씨는 어지러움을 느껴 병원에 내원하여 진료를 받았으나 호전이 되지 않았다.

종합병원에 내원하여 증상을 이야기하자 CT, MRA 등의 정밀검사가 필요하다고 안내 받아 검사를 받았다. 담당 의사는 약 20~30% 정도의 경동맥 협착 소견이 보인다는 설명과 함께 진단서를 발행하였고 약물을 처방하였다.

 

진단서에는 경동맥의 폐쇄 및 협착, I65.2 코드가 기재되어 환자는 진단비 청구를 하였으나 보험회사는 경동맥의 협착 정도가 경미하며 다른 뇌혈관 질환 코드를 부여하는 것이 적절하다는 의견으로 진단비 처리를 거부하였다.

 

# 피보험자 B씨는 경동맥의 협착 진단을 받아 보험금을 청구하였다.

보험회사는 청구자가 제출한 MRI, MRA검사 결과 상 경동맥 협착 소견은 보이지 않으며 영상의학과 전문이 판독 결과는 만성 뇌허혈(I67) 진단에 합당한 결과라는 주장이었다.

I65.2 코드에 해당하는 경동맥 협착증 진단이 아닌 I67 코드 진단에 해당한다고 판정하여 뇌졸중 진단비 처리를 거부하였다.

 

# 피보험자 C씨는 경동맥 초음파를 시행하고 경동맥 협착증 진단을 받아 보험금을 청구하였다. 보험회사는 뇌졸중 약관에 정한 검사 방법에 초음파는 해당이 없다는 주장으로 보상 처리를 거부하였다.

 

경동맥 협착증 진단 및 검사 결과의 판정에 관하여 의료인 간의 이견이 있을 수 있다. 경동맥 협착증 진단이 나왔으나 검사 결과에 아무런 이상이 없다면 보상 처리가 되지 않는 것이 타당성이 있다고 볼 수 있다. 하지만 경동맥 부위의 병변이 경미하다고 하여 경동맥에 협착이 없는 것은 아니며 경미한 협착이라고 하더라도 경동맥 협착증 진단으로 확정하는 의사가 있다.

 

경미한 협착 소견일 때 경동맥 협착증 진단으로 확정하지 않는 의사가 있다고 하여 이러한 의학적 견해만 따라야되는 것은 아니다. 보험 약관의 내용, 병원의 의무기록 등 다양한 내용들을 종합하여 보험금 지급 여부를 결정하는 것이 타당하다고 본다.

 

보험금 청구 건의 서류 내용, 보험회사의 지침이나 담당자 등 분쟁의 이유는 다르게 발생하고 있다. 보험회사의 보상 처리가 거부되었으나 문제를 해결한 사례도 있으므로 보험회사가 주장하는 내용과 함께 병원 기록 등의 서류의 내용을 종합적으로 검토해봐야 한다.

 

 

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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