[전문가칼럼] 보험금 청구서, 사실과 다르게 작성한다면?

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 중대사유로 인한 해지

보험회사가 보험을 강제로 해지하거나 취소, 무효화 할 수 있는 약관 규정은 여러 가지가 있다. 해지에 관한 조항은 통상적으로 계약 전 알릴 의무 위반, 중대사유로 인한 해지 규정 등이 있다.

계약 전 알릴 의무를 위반하여 해지처리가 되는 경우는 해지 유형 중 흔한 편에 속하고 이 내용을 인지하고 보험에 가입하는 가입자도 무척 많다. 하지만 보험사의 강제 해지권 행사가 가능한 중대사유로 인한 해지 규정은 잘 모르는 경우가 많다.

약관규정에서의 중대사유로 인한 해지

회사는 아래와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

계약자, 피보험자, 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우에도 강제 해지 처리가 가능하다.

계약 전 알릴의무 위반은 보험가입 후 3년 이내에만 해지권 행사가 가능하지만 중대사유로 인한 해지 규정은 별도의 해지 처리 가능 기간이 정해져 있지 않으므로 보험 가입이 아주 오래된 경우에도 해지처리가 될 수 있다.

보험금 청구에 관한 서류 또는 증거를 위조 또는 변조하는 경우에는 상기 규정이 아니더라도 다른 법규정 등에 의하여 보험사기에 휘말릴 수 있으므로 주의해야 한다. 보험회사가 중대사유로 인한 해지처리를 하는 경우 계약자에게 취지를 통지하고 해지환급금을 지급하게 된다.

보험금 청구를 하기 위해서는 기본적으로 보험금 청구서를 작성해야 하는데 여기에는 보험금 청구나 사고경위 등을 기재해야 한다. 청구내용을 허위로 작성한다면 중대사유로 인한 해지 규정의 문제가 될 수 있다.

보험회사가 사고내용을 확인해봐야 하는 청구 건의 경우 청구서에 작성된 내용의 발생가능성을 검토하며 사고의 내용을 뒷받침 할 수 있는 서류나 자료를 확인하게 된다. 이 때 병원기록이나 경찰서, 소방서 등의 관공서 기록을 살펴보기도 한다.

중대사유로 인한 해지 규정에서 고의로 사실과 다른 것을 기재하였다는 규정이 있지만 어떤 것이 고의이고 어떤 것이 고의가 아닌 것인지 판단하는 주체는 청구자가 아니다.

청구자 측에서 몰랐다는 주장이나 고의가 아니라는 주장을 하여도 받아들여지지 않을 가능성이 높으며 고의가 아닌 것으로 밝혀지는 과정도 매우 험난하기 때문에 관련 분쟁에 휘말리지 않는 것이 좋다. 사례를 살펴보자.

#피보험자 A씨는 허리통증이 있어 병원에 내원하여 물리치료 등을 받아 통원비용 청구를 하였다. 보험금 청구서류에는 넘어져 다쳤다고 기재하였고 진단서 등의 청구서류를 준비하여 보험금 청구를 진행하였다.

청구 후 보험회사의 심사자에게 연락이 왔는데 외상이 아닌 질병으로 판단되는 병명이라서 현장심사를 진행한다고 안내하였다. 보험회사에서 선임한 손해사정회사의 조사자는 병원에 방문하여 초진차트 등의 기록을 확인하였는데 사고내용은 없었으며 환자가 의사에게 답변한 내용 중 오래 전부터 허리통증이 있었다고 말한 내용을 토대로 보험금 처리를 거부하였고 중대사유로 인한 해지 처리를 주장하였다.

중대사유로 인한 해지 규정은 흔하게 발생하는 해지의 유형은 아니다.

실제사실과 보험금 청구서의 내용이 다른 경우 고의적인 경우가 아니라고 주장하더라도 중대사유로 인한 해지 관련 분쟁에 휘말릴 수 있기 때문에 보험금 청구서의 작성은 사실에 입각하여 신중하게 작성해야 한다.

또한 보험사기특별방지법 등의 문제에도 휘말릴 수 있으므로 주의해야 한다. 중대사유로 인한 해지 규정은 보험가입이 오래된 경우에도 발생할 수 있으므로 보험을 유지한 기간과는 관계가 없다는 것도 참고해야 한다.