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보험

[전문가칼럼]열공성 뇌경색, 뇌졸중 진단비를 왜 거절하나요?

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 뇌경색(Cerebral Infarction)은 여러 종류가 있다.

그 중 열공성 뇌경색(Lacunar Infarction)은 뇌의 미세한 혈관이 막혀 발생하는데 증상을 유발하지 않거나 무증상으로 발견되기도 하는 일반적인 뇌경색에 비하여 경미한 상태인 경우가 많다.

 

환자가 호소하는 두통이나 여러 신경증상으로 MRI 등의 영상검사를 받은 후 발견되기도 하는데 열공성 뇌경색은 현재 증상과 관계없이 이미 지나간 상태로 발견되기도 하여 특별한 수술이나 치료가 필요하지 않은 경우도 있다.

 

고 연령의 환자에게 뇌경색을 시사하는 소견이 없이 나타나기도 하는데 뇌경색의 일반적인 증상인 마비, 감각이상, 언어장애, 시야장애 등을 유발하지 않은 상태에서 발견되고 있어 이를 뇌졸중으로 인정할 것인지 뇌졸중으로 인정하지 않을 것인지 오래 전부터 뇌질환 관련 진단비 지급 관련 분쟁이 발생하고 있다.

 

보험에서의 뇌졸중은 의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 전문의 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 뇌혈관 조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 한다고 규정하고 있다.

 

보험약관에서 정해진 검사들을 시행하고 대형병원의 전문의로부터 뇌경색으로 분류되는 병명, 코드를 받았음에도 이를 부정하는 사례가 발생하고 있다. 열공성 뇌경색의 경우 상세불명의 뇌경색증(I63.9) 또는 기타 뇌경색증(I63.85)로 병명과 코드가 표기되는 경우가 많은데 이는 보험 계약에서의 뇌졸중에 해당하며 질병코드 I63은 뇌졸중 분류표에 속하는 코드이지만 이를 부정하며 진단비처리를 하지 않는 사례들이 발생하고 있다. 사례를 살펴보자.

 

* 사례1

A씨는 심한 두통으로 대학병원에 내원하여 MRI, MRA검사를 받은 후 치료의사에 의하여 열공성 뇌경색으로 판정되었다. 진단서에는 기타 뇌경색증이라는 병명과 함께 질병코드 I63.8 코드가 기재되어 있었고 보험약관을 살펴본 결과 보상 대상에 해당됨을 확인하고 뇌졸중 진단비 청구를 진행하였다. 보험회사에서는 추가적인 확인이 필요하다며 손해사정회사의 직원을 배치하였고 여러 서류에 동의할 것을 요구하였다. 가입자는 통상적인 절차로 생각하여 보험회사의 요구서류에 서명을 해주었고 약 1개월 간의 조사기간을 거쳐 나온 결과는 뇌경색증으로 볼 수 없으며 I69 코드에 해당하는 뇌경색의 후유증이 더 타당한 진단으로 진단비 지급이 어렵다는 통보를 받게 되었다.

 

* 사례2

B씨는 두통이 심해 병원에서 검사를 받았고 뇌경색증(I63)으로 진단되어 진단비 청구를 하였다. 보험회사에서는 의료자문이 필요하다고 하여 동의를 하였고 자문 결과 뇌경색 소견은 관찰되지 않고 신경학적 이상 증상도 나타나지 않아 진단명은 두통(R51) , 대뇌경색의 후유증(I69) 진단이 더 타당하다는 의견으로 보험금 지급을 거부 당했다.

피보험자는 진단비 거절은 부당하다며 금융감독원에 민원을 제기하였으나 금감원의 답변 또한 뇌경색증 확진 여부에 대하여 보험회사의 의료자문 결과에서는 뇌경색으로 볼 수 없다는 의학적 소견이 존재하고 있어 보험금 지급 권고가 어렵다는 사실을 B씨에게 통보하였다.

 

열공성 뇌경색을 뇌졸중 진단비 대상으로 인정하지 않은 사례들을 보면 이유가 다양하다.

뇌경색을 일으킬 만한 병력 또는 신경학적 증상이 없거나 MRI, MRA 검사상 혈관의 폐쇄나 협착이 없는 경우, 경미한 뇌경색인 경우, 무증상이거나 치료가 필요 없는 경우, 현재 나타나는 증상과 관련성이 없는 경우, 영상검사결과 판독지 내용상으로 다른 병명이나 코드로 볼 수 있는 경우, 뇌경색으로 인한 신경학적 결손이 없는 경우, 주치의사의 임상적 진단이나 주관이 개입된 진단인 경우 등 각 사례별로 여러 가지 이유가 있다.

 

이러한 유형의 사례들은 보험회사에서 조사 및 의료자문을 실시하고 뇌졸중에 포함되지 않는 병명 및 코드로 변경하여 보험금을 부지급 처리하거나 법원에 소송을 제기한 사례도 발견되고 있다.

 

뇌졸중에 해당하는 병명과 코드를 받은 사례임에도 법원이나 금융감독원에서도 열공성 뇌경색 진단을 뇌졸중 진단비 지급 대상이 아니라고 결정한 사례들이 있으며 이는 보험회사의 부지급 결정을 뒷받침하는 자료로 사용되고 있어 주의해야 한다.

 

열공성 뇌경색 진단은 무조건 진단비 보상이 될 수 있는 것은 아니지만 사례에 따라서는 보상가능성이 존재하는 유형들이 있으며 이러한 사례들은 뇌졸중 진단비 지급 대상에 해당한다는 구체적 증명이 반드시 필요하다. 열공성 뇌경색으로 뇌졸중 진단비 청구 후 보험회사에서 조사를 한다고 하거나 병원 방문, 주치의 면담, 타 병원이나 다른 의사에게 의료자문을 받겠다고 하는 사례들은 청구자도 보상 분쟁에 대비하여 철저한 준비를 해야 한다. 또한 보상 거절 안내를 받은 상황이라면 보험회사의 결정이 타당한 내용인지 반드시 확인을 하고 인정해야 한다.

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

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