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보험

[전문가칼럼]요관의 악성 신생물 진단비 거부 사례

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 요관암은 신장과 방광을 연결하는 요관에 발생하는 악성종양을 말한다. 대부분 요로상피세포에서 기원한 요로상피암이 대부분을 차지하며 혈뇨, 복통 등의 증상을 동반한 상태에서 병원에 내원하여 검사를 받게 된다.

 

검사 후 요관에 종양이 악성으로 판단된다면 수술적 방법으로 절제를 한 후 조직검사를 통해 확진하고 있다. 요관암은 수술적 절제 방법만으로 치료가 양호하게 종결되기도 하지만 침윤성 암은 요관벽이 얇아 방광암보다 예후가 불량하고 항암치료를 하는 경우도 있으며 수술 후에도 재발이나 전이의 위험이 존재하고 있는 암이다.

 

일반적으로 가입하는 암보험은 암 진단 확정 시 지급되는 방식이며 한국표준질병사인분류에서 정한 악성 신생물을 기준으로 하고 있다.

 

한국질병사인분류상의 요로의 악성 신생물은 C64 ~ C68사이에 분류되는 코드를 말하며 여기에는 신장, 신우, 요관, 방광 등이 포함된다.

 

그런데 병원에서 수술적 치료를 받고 정밀검사 후 요관암으로 최종진단을 받고 C66 코드를 부여받은 진단서를 제출하였지만 암보험금 처리를 거부당하거나 상피내암(제자리암)에 해당한다며 보험금을 적게 지급하는 사례들이 발생하고 있다. 사례를 살펴보자.

 

* 사례1

피보험자 A씨는 대학병원에 내원하여 검사를 받았는데 방광에 종양이 있다는 검사결과가 나와 의사의 권유 하에 수술을받았고 방광암 진단을 받았다.

 

C67 코드를 부여 받은 진단서와 함께 보험회사에 암진단비를 청구하였으나 보험회사에서는 주치의를 찾아가 진단코드 변경을 요구하였고 D09.0에 해당하는 진단으로 변경되어 보험금의 일부만을 수령하였다.

 

약 몇 년이 지난 후 이번에는 요관에 종양이 발견되어 수술을 받았고 C66.9 코드에 해당하는 요관암으로 확진되어 다시 암진단비를 청구하였지만 보험회사에서는 환자를 수술한 의사를 찾아가 진단코드 변경을 요구하였고 이번에도 D09.1 코드로 변경되어 상피내암에 해당하는 일부 보험금만을 지급받았다.

 

* 사례 2

피보험자 B씨는 혈뇨 증상으로 정밀검사를 받았고 요관에 발견된 종양으로 절제술을 받았다. 종양이 다른 장기로 전이하여 전립선, 방광에서도 같은 성질의 종양이 발견되었다.

 

수술 및 조직검사 후 요관암으로 진단이 되었고 보험금 청구를 하였다. 보험회사에서는 의료자문을 실시하였고 각 종양은 상피세포층 내에 국한되어 있는 상태로 발견되었고 상피하 결합조직으로의 침윤은 관찰되지 않아 Ta병기에 해당하는 상피내암이라는 자문 결과가 나왔다.

 

보험회사에서는 의료자문 회신서의 내용을 토대로 보험금을 암이 아닌 상피내암 기준으로 삭감 처리하였다.

 

요관에서 발견되는 암이 비침윤성으로 확인될 경우 소개한 사례처럼 분쟁이 발생하고 있다. 보상 분쟁이 발생하는 이유는 보험에서의 암의 진단 확정 기준 때문이다.

 

암은 병리의사에 의하여 진단되어야 한다고 정하고 있는 데 요관암이 비침윤성으로 확인되었을 경우 침윤암(1기이상)이 아닌 상피내암으로 병리병기를 정하고 있기 때문이다.

 

대형병원이나 종합병원과 같은 의료기관에서 요관암에 해당하는 진단을 받고 C66.9 코드가 부여되었다고 하더라도 조직검사결과지 상의 병리의사의 검사소견에서 비침윤성이 확인될 경우 보험금 분쟁이 발생하고 있다.

 

비침윤성 요관암은 병리 병기 상 상피내암에 해당하기 때문에 non-invasive과 같은 검사결과가 확인될 경우에는 보험금 C코드가 아닌 D코드가 부여되며 이는 보험약관에서 정한 악성 신생물이 아닌 상피내신생물(제자리신생물)분류에 해당하는 코드이기 때문에 분쟁이 발생한다.

 

보험사에서는 진단서를 발행한 주치의를 면담하여 진단명 및 질병코드 변경을 요청하기도 하며 다른 병원 소속의 의사에게 의학자문을 구하여 암이 아니라는 사실을 증명하고 있다.

 

이와 유사한 사례로 방광암에 대하여 대법원에서 보험회사의 손을 들어준 판결이 있어 보험회사가 요관암 보험금부지급 시 근거로 사용하기도 한다.

 

보험회사의 주장과 논리도 타당한 면이 있지만 모든 비침윤성 요관암이 보상이 될 수 없는 것은 아니다. 얼마 전 금융감독원에서도 보험 계약 시점의 질병사인분류를 적용하여 보험금 지급을 결정한 사례가 있다. 보험은 보험 약관이 계약의 내용이며 반드시 의학적인 부분만으로 판단하는 것은 타당하지 않기 때문이다. 요관암 진단 청구 후 암보험금 지급 거절 통보를 받았다면 부지급 결정이 타당한 것인지 검토해봐야 한다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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