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보험

[전문가칼럼]보험가입시 의무기록에 작성된 내용 알리지 않았다면 고지의무위반일까?

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험을 가입할 때에는 보험회사에서 물어보는 중요한 사항들을 알려야 한다. 이는 보험약관에서의 계약 전 알릴 의무에 해당하며 상법 상의 고지의무와 같다.

 

고지의무를 이행하지 않는다면 가입자에게 불이익이 돌아오는데 대표적으로 가입자의 의사와는 관계없는 보험의 강제 해지, 청구한 보험금의 지급 거절, 납입 보험료의 미환급 등이 있다.

 

위험을 담보하는 보험 종목에 따라 알려야 할 내용은 차이가 있는데 질문들은 적게는 3~5개에서 많게는 20개의 넘는 질문이 있다.

 

대표적인 고지의무 관련 질문

 

최근 3개월 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (질병확정진단, 질병의심소견, 치료, 입원, 수술, 투약)

최근 5년 이내에 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? (입원, 수술,계속하여 7일 이상 치료, 계속하여 30일 이상 투약)

 

보험가입 시 가입자가 알린 내용을 토대로 보험회사에서는 계약의 인수 여부를 결정하게 되며 계약자 또는 피보험자가 알린 내용을 토대로 보험을 인수하거나 특정 부위나 특정 질병을 부담보하는 조건으로 계약을 체결하거나 인수가 불가능한 질병이나 과거병력이나 검사결과가 있는 경우에는 보험계약을 체결하지 않는다.

 

가입자가 고지해야 할 사항은 여러 가지가 있는데 개인보험의 경우 진단이력, 치료이력 또는 투약력, 특정질병의 진단확정 여부, 추가검사나 재검사 소견 등 보험 가입여부를 결정짓는 여러 내용을 알려야 한다.

 

병원에서 치료나 검사를 받고 큰 이상이 없다고 생각했지만 보험가입 시에는 가입이 불가능한 질환이나 검사결과가 있다.

 

보험 가입 여부를 결정짓는 병력이나 검사이력은 미래에 발생할 손해를 고려하는 측면이 있기 때문에 만성질환이나 다양한 합병증을 일으키는 질환은 보험 가입이 거절되기도 하며 신체 각 장기의 용종이나 결절, 종양, 병변 등이 발견되고 제거하지 않은 경우라면 보험 가입이 거절되거나 발생 부위를 부담보하는 조건으로 보험이 가입되고 있다.

 

의학적으로 볼 때 당장 치료가 필요한 정도가 아니라고 하더라도 보험에서는 가입이 불가능할 수 있다. 보험 가입자의 건강상태가 양호하고 당장에 치료가 필요 없는 상태라고 하더라도 보험 가입 시 묻는 질문사항에 해당한다면 고지를 해야 한다.

 

고지의무위반 여부의 판단은 보험회사에서 현장심사를 실시하여 검진병원이나 입원 또는 통원 병원의 의무기록을 발급받아 확인하게 되는데 환자의 기억과 병원의 의무기록의 내용이 다른 경우가 상당히 많이 있다. 사례를 살펴보자.

 

피보험자 A씨는 복통이 심해 응급실에 내원하였다.

병원에서 CT 검사를 받았는데 요관에 결석이 있는 것으로 확인되어 수술을 받았다. 당시 CT 검사를 받은 영상 검사결과 보고서에는 좌측 폐에 병변이 있다는 소견이 기록되어 있었고 담당 주치의는 비뇨기과 의사로 환자에게 폐병변에 대하여 특별한 처방이나 조치를 취한 것은 없었다.

 

이후 대학병원에서 검사를 받았는데 좌측 폐의 폐병변이 암으로 확인되어 폐하엽절제술 및 림프절박리술을 통하여 폐암 진단을 받았다.

 

보험회사에서는 고지의무 이행여부에 대한 현장조사를 실시하였고 보험가입 전 폐병변 소견에 대하여 의무기록사본 확보를 통해 고지위반 사실을 확인하였다.

 

의무기록의 내용을 토대로 보험회사에서는 보험계약을 해지하였고 고지의무 위반 사실과 관련성 있는 보험사고로 보험금의 지급도 거절하였다.

 

보험회사에서는 폐의 결절 및 섬유화, 경화증 등을 사실대로 고지하지 않은 사실이 확인되어 상법 651조 및 보통약관 규정에 의하여 보험을 강제로 해지하고 보험금의 지급도 거절하였다.

 

질문서에는 최근 1년 이내에 의사로부터 진찰 검사를 통하여 추가검사(재검사)를 받은 사실에 대한 위반 사항이 확인되었으며 보험 가입자가 검사 및 치료를 받았던 의무기록 사본을 근거로 하였다.

 

고지의무위반은 보험가입자의 기억과는 관계없이 병원 기록에 작성된 내용을 토대로 판단하고 있다. 정밀검사를 받은 이력이 있거나 진찰을 통하여 추가검사 소견이 나온 이력이 있다면 고지대상에 해당될 수 있으므로 보험 가입시 고지를 해야 한다. 고지대상인지 여부는 의무기록을 통해 확인해보는 것이 가장 좋은 방법이다.

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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