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보험

[전문가칼럼] 초진기록지(초진차트) 내용과 보험금 지급

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 병원에서 작성되는 의무기록은 여러 종류가 있다

 

최초 내원 시 작성하는 초진기록지에서부터 외래, 입원 등의 환자의 경과를 기록하는 경과기록지, 각종 검사결과지, 수술시 작성되는 수술기록지, 다른 진료과와 협의 시 작성하는 협의진료기록지, 간호사가 작성하는 간호정보조사지, 간호일지 등 다양한 종류가 있다.

 

그 중 초진기록지(초진차트)는 병원에 내원하였을 때 작성되는 의무기록이다. 사고나 질병으로 병원에 내원하였을 때 환자가 호소하는 증상, 환자의 병력, 환자를 관찰하여 담당의사가 작성하는 대표적인 병원기록이다.

 

환자의 상태나 병원규모 등에 따라서 작성되는 내용은 차이가 있는데 보험에서도 보험금 심사를 위하여 초진기록지를 확인해보는 경우가 있다.

 

초진기록지는 일반적으로 호소하는 증상(CC), 현재의 질병상태(PI), 과거병력(Phx), 사화력(Shx), 가족력(Fhx), 신체각계통조사(ROS) 등이 기록되는데 간단하게 작성되어 있지만 굉장히 많은 정보를 얻을 수 있다.

 

단, 한 장의 기록에서도 환자가 내원한 경위를 알 수 있고, 사고나 재해로 내원하였다면 사고내용도 확인할 수 있다. 또한 가입자의 과거력이나 가족력 등도 확인할 수 있으며 치료계획이나 초진 진단명까지도 확인되는 경우도 있다. 병원마다 사용하는 양식에 차이가 있고 의사가 기재하는 내용도 차이가 있기 때문에 각각의 서류에서 얻을 수 있는 내용은 차이가 있다.

 

초진기록지는 보험금 청구 건에 따라 다르지만 보험금 심사에서도 활용되는 경우가 있다. 사고 내용의 간접적인 확인을 위한 청구 건, 가입자의 과거병력을 살펴봐야 하는 청구 건 등에서 초진기록지를 추가로 첨부해달라는 요청을 받기도 하는데 이러한 경우 기록지 내용을 살펴보고 보내는 것이 좋다. 초진기록지에 작성되어 있는 내용 때문에 보험금 처리를 받지 못하거나 제출한 초진기록지가 보험금 지급 거절의 근거로 사용되는 경우도 있기 때문이다. 사례를 살펴보자.

 

# 피보험자 A씨는 농작업 중 넘어져 병원에 내원하였다. 정밀검사와 함께 치료를 받은 후 농업인안전보험에 보험금을 청구하였다. 농업인 안전보험은 농작업 중 재해에 대하여 보상받을 수 있는 보험으로 실제 농사일을 하다 다친 후 치료를 받아 보험금 청구사유가 발생하였기 때문에 가입자는 아무런 문제가 없다고 생각하였다. 보험회사에서는 초진기록지를 요청하였고 가입자는 초진기록지를 보험회사에 보낸 후 보험금 처리가 어렵다는 통보를 받게 되었다. 초진기록지에서 농사일을 하다 다쳤다는 사고내용이 확인되지 않으며 병원 내원경위가 허리통증으로 내원하였다고 기록되어 있었으며 병명도 사고로 인한 재해관련 병명이 아닌 기존부터 좋지 않았던 질병으로 볼 수 있는 병명이 초진기록지에 기록되어있어 보험금 처리가 되지 않는다고 통보 받은 것이다.

 

# 피보험자 B씨는 보장성보험에 가입하여 약 1년 6개월이 지난 후 두통이 심해 관련 검사와 약물을 처방받고 보험금 청구를 하였다. 보험회사에서는 초진기록지를 요청하였고 B씨는 병원에서 발급받아 제출하였다. 제출 후 지급될 줄 알았던 보험금 대신 현장심사 진행이 필요하다고 안내를 받게 되었다. 현장심사 필요의 이유는 보험가입 전부터 두통이 있었다는 내용이 초진기록지에 기록되어 발병시점과 보험가입 전 치료여부 등의 확인 등 현장심사가 필요한 청구 건으로 분류된 것이다.

 

초진기록지는 보험금 심사절차에 활용되는 경우가 있다.

보험금 청구 후 초진기록지를 요청하는 경우 기록지 안에 있는 내용을 확인해보고 제출해야 한다. 문제가 되는 내용이 기록되어 있음에도 불구하고 이에 대한 보완 없이 제출한다면 초진기록지가 보험금 처리 거절의 근거자료로 사용되기도 한다.

 

일반적으로 초진기록지와 같은 의무기록은 내용의 수정이나 변경이 어려운 경우가 대부분이다. 보험금 청구에 불리한 내용이 있어 제출을 거부하는 경우에는 보험금 심사가 보류되는 경우도 있기 때문에 서류 제출 거부가 근본적인 분쟁 해결의 방법은 될 수 없다.

 

초진기록지 내용이 문제되는 청구 건은 다양한 유형이 있기 때문에 각 보험금 문제점에 맞는 보완이 필요하다.

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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