[전문가 칼럼] 단체보험 청구 건의 가입 전 진단 이력 문제

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 공무원, 각종 기업, 국가기관, 일반회사 등에서 가입하는 단체보험은 일반적인 보험과 지급 조건이 유사하지만 같지는 않다. 일반적인 보험에서 보상하지 않는 사항도 보험금 지급 대상이 되기도 하며 보장 범위나 대상은 차이가 있다.

예를 들어 실손의료비 보험에서 질병으로 보지 않는 임신, 출산 등으로 인한 의료비도 단체보험 계약 사항에 따라 지급 대상이 될 수 있다.

단체보험은 기업이나 기관 등에 소속된 직원 및 구성원 등의 질병이나 상해 등을 보상하며 직원의 배우자, 부모, 자녀 등도 피보험자의 범위에 포함되어 있는 계약도 있어 개인이 체결하는 보험 가입 형태와 다르다.

개인이 가입하는 보험은 보험 대상자가 되는 피보험자의 병력이나 치료 이력 등을 따지고 있으며 직업, 직무 등을 묻고 위험도를 평가하여 보험의 가입 여부를 결정하지만 단체보험은 구성원의 개인적인 병력, 직업 등을 전부 따져서 가입하기 어렵다.

업무 수행 중 질병, 위험 등의 보상을 위하여 단체보험이 필요하거나 직원의 복리후생 등 여러 목적으로 보험회사와 기업, 기관이 체결하는 방식이며 보장 대상이 되는 피보험자의 개개인의 질병 등을 따져 가입하는 방식이 아니다.

따라서 개인의 질병 등을 알려야 하는 고지의무를 부여하고 있지 않으며 구성원이 기존에 앓고 있던 질병이나 현증을 보상한다는 규정을 두고 있는 단체보험도 있다. 이러한 규정을 두고 있음에도 보험 가입 전 진단 이력을 따져 보험금을 지급하지 않은 사례가 있다.

일반보험과 같이 단체보험도 가입일 이후에 발생한 질병이나 사고 등을 보상하는 것이 기본적인 보상 조건이며 이러한 규정을 약관이나 상품설명서 등에 두고 있다. 따라서 청구한 보험사고나 질병 등의 발생 시점 등을 따지는 경우가 발생한다.

단체보험 가입 이전의 진단 이력으로 보험금 지급에 관한 분쟁이 발생한 사례를 살펴보자.

#피보험자 A씨는 단체보험에 가입되어 있는 구성원이다. 기존에 간암으로 진단되어 수술을 받은 이력이 있었고 당시에 치료가 마무리되었다.

이후 단체보험에 가입되었는데 약 2년 전 진단된 간암이 다시 재발하여 수술을 받았다. 단체보험의 안내사항을 확인한 결과 기왕증, 현증도 보상한다는 문구가 있어 재발된 간암에 대한 진단비를 청구하였다.

그러나 보험회사는 조사를 실시하여 단체보험에 가입되기 전 간암을 진단받았던 이력이 있음을 문제 삼았고 보험금을 지급하지 않았다. 보험회사가 지급하지 않은 이유를 명시하여 가입자에게 우편물로 통보하였는데 과거에 암을 진단받았던 간암과 부위가 다르지 않고 간암 치료 이후에도 지속적으로 관찰하고 병원에 내원한 사실이 있었기 때문에 보험금 을 지급할 수 없다는 서류를 보내왔다.

#피보험자 B씨는 회사의 단체보험에 가입되어 있는 피보험자로 배우자도 회사 직원과 비슷하게 혜택을 보상 받을 수 있는 조건이 있었다. B씨는 과거에 암으로 진단 및 수술을 받은 후 치료를 받은 이후에도 암의 재발 등을 확인하기 위한 정기적인 검진을 받았다.

최초 암 진단 후 10년이 넘은 시점에서 암이 재발하였고 회사의 단체보험에 암 관련 보험금을 청구하였다. 그러나 보험회사는 동일 부위에서 암이 재발한 것으로 판단하여 보험금 지급을 거부하였다.

상기 사례 중 A씨의 사례는 개인보험이라면 큰 문제가 될 수 있는 사항이라고도 볼 수 있다. 만약 개인이 가입하는 보험이라면 간암으로 진단을 받았던 이력, 수술을 한 이력 등을 알리지 않아 고지의무 위반이 되기도 하며 사기의 의한 계약 조항 등에도 해당할 수 있다.

그러나 A씨의 단체보험은 개인이 병력 상태를 고지하여 가입하는 개인보험이 아니다. 청구 전 보상이 될 수 있는지를 알아봤고 기왕증과 현증도 보상한다는 안내문을 읽어보고 청구한 것이다.

보험기간 중 암으로 진단이 확정된 경우 지급한다는 약관 규정은 있었으나 암의 발생 시기가 언제여야 하는지, 재발암에 대한 처리 규정 등에 관한 상세한 규정은 없었음에도 단지 가입 이전에 암이 진단되었던 이력이 있었고 그 암의 재발이었기 때문에 청구한 보험금의 지급을 거부한 것이다.

단체보험은 구성원의 질병 진단 이력, 치료 및 수술 여부 등을 묻고 따져 가입하는 보험이 아니며 피보험자의 교체나 변경도 자유로우며 퇴사 시 피보험자의 지위를 상실하기도 한다.

과거 병력에 관한 위험을 고려하지 않는 보험이지만 막상 보험금을 청구하면 가입 이전의 진단 이력 등을 따져 보험금 지급을 거부하는 상황이 발생하고 있다.

단체보험의 보장개시일 이후에 보험금 지급 대상으로 볼 수 있는 사례라면 보험금을 지급하는 것이 타당하다.