2025.07.14 (월)

  • 구름많음동두천 27.7℃
  • 흐림강릉 29.4℃
  • 구름조금서울 29.1℃
  • 구름조금대전 30.2℃
  • 맑음대구 32.3℃
  • 연무울산 29.4℃
  • 맑음광주 31.6℃
  • 구름조금부산 26.6℃
  • 구름조금고창 32.1℃
  • 맑음제주 29.6℃
  • 흐림강화 26.9℃
  • 구름많음보은 28.2℃
  • 구름조금금산 30.3℃
  • 구름많음강진군 30.8℃
  • 구름조금경주시 32.9℃
  • 구름조금거제 28.1℃
기상청 제공

보험

[전문가칼럼]암 진단 후 항암치료 받았는데도 보험금 지급이 거부됐어요!

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험에서의 암을 인정하는 방식은 병원에서 진단하는 방식과 공통된 부분도 있지만 반드시 일치하지 않는다.

 

암은 조기 발견을 위한 검사가 있고 암이 의심될 때 하는 진단검사가 있는데 암의 진단방법은 의사의 진찰이나 소견, 내시경검사, MRI 등의 영상진단검사, 핵의학검사, 종양표지자검사, 조직병리검사 등 여러 방법이 있다.

 

병원에서는 환자를 담당하는 의사의 지시나 계획에 따라 여러 정밀검사들을 시행하거나 수술 후 조직검사를 시행하고 얻은 결과를 토대로 진단을 내리고 있다.

 

보험에서는 환자의 치료의사가 아닌 병리의사에 의하여 진단이 내려져야 할 것을 암의 진단 요건으로 명시하고 있다. 주로 수술 후 제거된 종양의 조직병리검사를 토대로 내려진 병리의사의 진단을 우선시하고 있다.

 

환자를 담당하는 의사가 암으로 진단하고 항암치료를 진행하였어도 병리진단이 암이 아니거나 암에 포함되지 않는 종양인 경우, 악성이 아닌 다른 종류의 진단으로 볼 수 있는 사례들은 암으로 인정되지 않아 보험금 보상 분쟁이 발생하고 있다.

 

보험약관에서의 암의 진단 확정

 

암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 한다.

사례를 살펴보자.

 

# 피보험자 A는 부신에 종양이 발견되어 수술을 받았고 조직검사결과를 통해 항암치료를 받았다. 병리검사결과에서는 양성으로 볼 수 있는 종양으로 판정되었지만 악성도가 높은 검사결과를 보였다.

 

담당의사도 초기에는 양성 신생물 판정을 하고 진단서를 발행하였지만 수술 후 병리검사결과를 토대로 암으로 진단을 확정하고 진단서를 발행하였다.

 

가입자는 보험회사에 악성암으로 기재된 병명, 코드가 기재된 진단서를 제출하여 암보험금을 청구하였지만 보험회사에서는 양성으로 볼 수 있는 종류의 종양이라며 보험금 지급을 거부하였다.

 

# 피보험자 B는 계속되는 발열로 인하여 대학병원에 내원하여 여러 검사를 받았는데 복부에서 거대한 종양이 발견되어 병원에서 수술을 받았다.

 

복부의 종양이 커 항암치료를 받았으며 희귀한 종양으로 암연구사업에도 등록되어 지속적 치료를 받았다. 환자를 담당한 의사는 악성으로 판정하였고 암에 해당하는 병명과 코드가 기재된 진단서를 발행하였다.

 

보험회사에 보험금을 청구하자 암이 아니라는 판단 하 다른 병원에서 의료자문을 해봐야 한다고 하여 B에게 동의를 구하였고 대학병원에서 내려진 진단이 바뀔 것이라는 생각을 하지 못한 피보험자는 아무런 의심 없이 보험회사의 절차에 동의하였다.

 

의료자문 결과 암이 아닌 경계성 종양으로 볼 수 있으며 그 이유는 악성도가 낮고 암으로 진단을 확정할만한 주요 검사결과가 기준을 충족하지 못한다는 것이 주된 이유였다.

 

항암치료를 받았다고 하여 반드시 보험에서의 암이 될 수는 없다.

상피내암(제자리암)이나 경계성 종양으로 진단된 사례들도 종양의 성질이나 진행 정도에 따라 항암치료를 시행하기도 한다.

 

의학적인 암의 진단방법과 공통점이 있지만 보험은 병리의사에 의한 현미경 소견을 기초로 내려진 진단만을 인정하고 있기 때문에 치료의사나 환자를 담당하는 의사의 진단, 소견 및 항암치료사실은 보험금 심사 과정에서 배제되기도 한다.

 

그러나 항암치료를 받을 정도라면 암으로 볼 수 있는 사례들이 있다.

종양의 성질이나 경과 등에 따라서 달라지지만 악성 신생물에 포함되는 진단을 받지 못한 사례들도 보험금 보상여부는 검토를 해봐야 한다.

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]

관련기사













전문가 코너

더보기



[김우일의 세상 돋보기] 격동과 혼동을 이기는, 통통정정기기직직학학(統統政政企企職職學學)
(조세금융신문=김우일 대우M&A 대표) 작년 12월에 느닷없이 터진 비상계엄, 그리고 탄핵, 대선, 그에 따라 벌어진 국민 간의 분열과 혼란은 그야말로 우리 대한민국을 격동의 아수라장으로 내몰리게 했다. 이 여파로 경제는 곤두박질, 어려워진 민생과 불투명한 미래로 인해 모든 국민들의 마음 속은 불안과 두려움으로 새까맣게 타고 들었다. 누구를 만나던 정치 얘기 끄집어내면 서로 얼굴을 붉히고 가족 간에도 정치 얘기로 언쟁이 높아지고 사람들 간의 교류가 화기애애보다는 앙앙불락의 분위기가 드세다. 드디어 새로운 정치권력을 선택하기 위한 대선의 여정이 바야흐로 끝나 엄정한 국민들의 선택에 따라 새정부가 들어섰다. 새정부의 과제는 무엇일까? 독립투사인 김구 선생은 평소 얘기한 나의 소원으로 첫째 독립, 둘째도 독립, 셋째도 완전한 독립이라 천명했다. 이 시국에 우리 국민들의 소원도 첫째 민생, 둘째도 민생, 셋째도 안정된 민생이라 천명하고 싶을 정도로 국민들 개개인의 생활안전과 소득이 대내외적의 변수로 인해 앞날을 가름하길 힘들 정도로 암울하다. 온갖 학자와 정치가들이 짖어대는 경제회복의 전략을 보면 하늘의 뜬구름 잡는 미사여구의 입방아에 불과하다. 필자는 이
[탐방] ‘관세청 핵심 브레인 조직’, 관세국경위험관리센터
(조세금융신문=안종명 기자) 국민안전 vs 신속통관 상반된 가치 ‘동시 구현’ 법규준수도 관리부터 AI 활용까지 정밀 ‘타깃팅’…실시간 위험 관리 급변하는 물류사회 ‘첨단 시스템과 기관별 협력’으로 국경 지키는 파수꾼 지난 5월 20일, 서울세관 대강당은 수출입업체와 관세사들의 열기로 가득 찼다. 관세청이 주최한 ‘법규준수도 개편 설명회’에 참석한 이들은 개편 내용 하나하나에 집중하며 귀를 기울이는 모습이었다. 그런데 이러한 설명회를 주관한 곳이 바로 관세청 관세국경위험관리센터(CBTC; Customs Border Targeting Center)라는 사실에 의문을 갖게 됐다. 위험 관리를 담당하는 줄로만 알았던 센터가 왜 굳이 기업의 법규준수도 개편을 설명하는 것일까? 이 의문증에 대한 답을 찾기 위해 관세청 관세국경위험관리센터를 직접 찾아가 보았다. 위험 관리의 시작점, ‘법규준수도 관리’ 송기웅 관세청 관세국경위험관리센터 총괄기획팀장은 해당 질문에 대해 “법규준수도 관리는 위험 관리의 가장 기본적인 출발점이자 핵심”이라고 명쾌하게 답했다. 매년 1억명에 달하는 여객과 7천만 건 이상의 수출입 화물, 그리고 폭발적으로 늘어나는 해외 직구 물량까지, 이 방대