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보험

[전문가칼럼]암 진단 후 항암치료 받았는데도 보험금 지급이 거부됐어요!

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험에서의 암을 인정하는 방식은 병원에서 진단하는 방식과 공통된 부분도 있지만 반드시 일치하지 않는다.

 

암은 조기 발견을 위한 검사가 있고 암이 의심될 때 하는 진단검사가 있는데 암의 진단방법은 의사의 진찰이나 소견, 내시경검사, MRI 등의 영상진단검사, 핵의학검사, 종양표지자검사, 조직병리검사 등 여러 방법이 있다.

 

병원에서는 환자를 담당하는 의사의 지시나 계획에 따라 여러 정밀검사들을 시행하거나 수술 후 조직검사를 시행하고 얻은 결과를 토대로 진단을 내리고 있다.

 

보험에서는 환자의 치료의사가 아닌 병리의사에 의하여 진단이 내려져야 할 것을 암의 진단 요건으로 명시하고 있다. 주로 수술 후 제거된 종양의 조직병리검사를 토대로 내려진 병리의사의 진단을 우선시하고 있다.

 

환자를 담당하는 의사가 암으로 진단하고 항암치료를 진행하였어도 병리진단이 암이 아니거나 암에 포함되지 않는 종양인 경우, 악성이 아닌 다른 종류의 진단으로 볼 수 있는 사례들은 암으로 인정되지 않아 보험금 보상 분쟁이 발생하고 있다.

 

보험약관에서의 암의 진단 확정

 

암의 진단확정은 병리 또는 진단검사의학의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세바늘흡인검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경소견을 기초로 하여야 한다.

사례를 살펴보자.

 

# 피보험자 A는 부신에 종양이 발견되어 수술을 받았고 조직검사결과를 통해 항암치료를 받았다. 병리검사결과에서는 양성으로 볼 수 있는 종양으로 판정되었지만 악성도가 높은 검사결과를 보였다.

 

담당의사도 초기에는 양성 신생물 판정을 하고 진단서를 발행하였지만 수술 후 병리검사결과를 토대로 암으로 진단을 확정하고 진단서를 발행하였다.

 

가입자는 보험회사에 악성암으로 기재된 병명, 코드가 기재된 진단서를 제출하여 암보험금을 청구하였지만 보험회사에서는 양성으로 볼 수 있는 종류의 종양이라며 보험금 지급을 거부하였다.

 

# 피보험자 B는 계속되는 발열로 인하여 대학병원에 내원하여 여러 검사를 받았는데 복부에서 거대한 종양이 발견되어 병원에서 수술을 받았다.

 

복부의 종양이 커 항암치료를 받았으며 희귀한 종양으로 암연구사업에도 등록되어 지속적 치료를 받았다. 환자를 담당한 의사는 악성으로 판정하였고 암에 해당하는 병명과 코드가 기재된 진단서를 발행하였다.

 

보험회사에 보험금을 청구하자 암이 아니라는 판단 하 다른 병원에서 의료자문을 해봐야 한다고 하여 B에게 동의를 구하였고 대학병원에서 내려진 진단이 바뀔 것이라는 생각을 하지 못한 피보험자는 아무런 의심 없이 보험회사의 절차에 동의하였다.

 

의료자문 결과 암이 아닌 경계성 종양으로 볼 수 있으며 그 이유는 악성도가 낮고 암으로 진단을 확정할만한 주요 검사결과가 기준을 충족하지 못한다는 것이 주된 이유였다.

 

항암치료를 받았다고 하여 반드시 보험에서의 암이 될 수는 없다.

상피내암(제자리암)이나 경계성 종양으로 진단된 사례들도 종양의 성질이나 진행 정도에 따라 항암치료를 시행하기도 한다.

 

의학적인 암의 진단방법과 공통점이 있지만 보험은 병리의사에 의한 현미경 소견을 기초로 내려진 진단만을 인정하고 있기 때문에 치료의사나 환자를 담당하는 의사의 진단, 소견 및 항암치료사실은 보험금 심사 과정에서 배제되기도 한다.

 

그러나 항암치료를 받을 정도라면 암으로 볼 수 있는 사례들이 있다.

종양의 성질이나 경과 등에 따라서 달라지지만 악성 신생물에 포함되는 진단을 받지 못한 사례들도 보험금 보상여부는 검토를 해봐야 한다.

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

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