2024.12.12 (목)

  • 맑음동두천 -1.5℃
  • 구름많음강릉 2.6℃
  • 맑음서울 0.9℃
  • 맑음대전 0.7℃
  • 맑음대구 1.1℃
  • 구름조금울산 5.3℃
  • 맑음광주 3.3℃
  • 맑음부산 6.2℃
  • 맑음고창 0.6℃
  • 구름조금제주 8.6℃
  • 맑음강화 0.1℃
  • 맑음보은 -2.9℃
  • 구름많음금산 -2.2℃
  • 맑음강진군 5.1℃
  • 맑음경주시 3.3℃
  • 맑음거제 3.2℃
기상청 제공

보험

[전문가칼럼]일반암은 처리되는데 중대한 암은 왜 지급거부되나요?

한규홍 손해사정사의 보험 바로 알기

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 암으로 진단 확정 시 약정한 보험금을 보상하는 보험은 여러 종류가 있으며 일반암, 중대한 암, 고액치료비암, 유사암, 특정암, 여성암 등 다양하다.

 

그 중 대표적인 것이 일반암 관련 담보와 중대한 암 담보이다. 담보나 특약의 이름이 다르듯이 보상기준도 큰 차이점이 있다.

 

일반암

 

일반암은 악성신생물(암) 분류표에 해당하는 질병을 뜻하며 한국질병사인분류상의 C00 ~ C97 사이에 위치하는 (일부 D코드 포함) 악성신생물이 일반암에 해당한다.

 

다만, 갑상선암(C73), 기타피부암(C44) 등과 같이 보험계약에서 제외하고 있는 악성 신생물은 일반암에서 제외되고 있다. 전암상태(암으로 변하기 이전상태, Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외하며 상피내암(제자리암), 경계성종양 등은 포함되지 않는다.

 

또한 C77~C80 코드에 해당하는 이차성 악성신생물 진단 시 원발부위를 기준으로 보상한다는 규정도 있다.

 

중대한 암

 

중대한 암 보험금은 CI 보험에서 보상하는 중대한 질병 중 하나로 CI(Critical illness)보험이란 피보험자가 ‘중대한 질병’으로 진단 확정되거나 ‘중대한 수술’을 받았을 때 약관에서 정한 바에 따라 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제함으로써 피보험자 등의 경제적 부담을 줄일 수 있도록 개발된 보험이다. 그러나 기준이 까다롭다는 단점이 있어 일반적인 보험에서 보상을 받을 수 있는 청구 건의 경우에도 CI보험에서는 보험금 처리가 되지 않는 경우도 상당히 있다.

 

중대한 암의 정의는 악성종양세포가 존재하고 또한 주위 조직으로 악성종양세포의 침윤파괴적 증식을 특징으로 하는 악성종양으로 정하고 있다.

 

일반암 보험금처럼 한국질병사인분류표의 질병분류코드를 보상범위를 결정할 때 사용하지 않으며 의학적인 암이지만 보험에서는 제외하는 여러 종류의 암이 있다. (보험계약마다 상이)

 

중대한 암에서 제외되는 암 예시

 

갑상선암(C73) 및 ‘림프절의 이차성 및 상세불명의 악성신생물(암)에 해당하는 질병 중 갑상선을 일차부위로 하는 질병’, 피부의 악성흑색종(melanoma) 중에서 침범정도가 낮은 (TNM 병기분류상 T2aN0M0이하인 피부의 악성흑색종) 경우, 초기전립샘암(본 상품의 ‘초기 전립샘암’이란 modified Jewett 병기분류상 stage B0이하 또는 1992년 TNM병기상 T1c 이하인 모든 전립샘암을 말합니다) 등을 말한다.

 

또한 병리학적으로 전암(前癌)상태(암으로 변하기 이전 상태, premalignant condition or condition with malignant potential), 제자리암(carcinoma in-situ), 경계성종양, 신체부위에 관계없이 병리학적으로 현재 양성종양인 경우, TNM병기분류상 0기 등 일반암 약관에서는 없는 여러 규정이 있다. 암으로 진단되었다고 하더라도 보험에서의 중대한 암에 해당하지 않는 여러 유형이 있다.

 

일반암과 중대한 암은 둘 다 암을 보상하는 보험이지만 약관기준, 암의 정의, 보상하지 않는 종양 등에서 차이가 있으며 보험금의 지급도 달라지게 된다.

 

사례를 살펴보자.

피보험자 A씨는 암진단을 받아 일반암 및 중대한 암 2가지 보험에 암보험금을 청구하였다.

의사에게 암으로 진단된 사실을 설명 들었으며 진단서 또한 악성신생물 및 C코드 진단을 받았기 때문에 보험금 처리에 문제가 없다고 생각하였다.

일반암 청구를 한 회사에서는 별도의 현장조사 없이 보험금을 수령하였지만 중대한 암 청구를 한 회사에서는 검증해봐야 할 내용이 있다며 현장조사가 진행되었다. 이후 침윤이나 파괴적 증식 등의 특징이 없는 상태에 해당한다고 가입자에게 안내하였고 관련 근거를 토대로 중대한 암 보험금 처리를 거절하였다.

 

일반암과 중대한 암의 진단 및 약관규정, 실무적인 기준은 차이가 있다.

 

보험사에서 일반암 처리를 받았다고 하여 중대한 암이 될 수 없으며 약관 규정이나 보상 처리 지침 등 보험사마다 차이가 있는 경우도 있다.

 

중대한 암 관련 불인정 사례는 가입자의 청구서류를 토대로 안내하기도 하지만 추가 확인 절차를 거쳐 근거나 자료를 확보한 후 불인정하는 경우가 많다.

 

보험회사에서 필수서류로 지정해놓은 서류를 모두 준비하여 접수한 후에도 별도 확인이 필요하다고 하는 경우 보험금처리에 다른 문제가 있는지 의심을 해봐야 한다.

 

중대한 암은 암진단을 받았다고 하더라도 침윤, 파괴, 증식으로 특징지을 수 있는 악성종양만을 보상하기 때문에 약관에서 정한 지급 요건이나 부지급 사유 등을 확인해야 하며 병원기록이나 검사결과 등에서 확인해야 한다.

 

일반암과는 기준이 다르며 같은 중대한 암 담보라고 하더라도 가입시기나 보험사 등에 따라 차이가 있기 때문에 분쟁 발생 시 가입한 보험약관 규정, 진단내용, 각종 검사기록 등을 토대로 개별 사례를 놓고 판단해야 한다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

[조세금융신문(tfmedia.co.kr), 무단전재 및 재배포 금지]

관련기사












배너

전문가 코너

더보기



[송두한 칼럼] 건전재정에서 민생 확대재정으로 전환해야
(조세금융신문=송두한 전 민주연구원 부원장) 건전재정은 관치에 뿌리내린 시장주의 이념이 만들어낸 국정 기조이지만, 이제는 한국경제를 위협하는 시스템 리스크로 진화하고 있다. 세수펑크 처방전은 국채발행 금지와 부자감세 원칙을 유지하며 고강도 긴축재정 정책을 추진하는 것이다. 세수펑크를 막기 위해 한은 급전이나 기금 돌려막기에 의존하거나, 그것도 어려우면 국민들이 더 허리띠를 졸라맬 수밖에 없다. 결국, 건전재정을 강조할수록 재정 상황이 더 불건전해지는 재정 악순환에 빠질 수 있다. 문제는 건전재정이 재정 이슈에 국한되지 않고 경제정책 전반에 2차 충격을 가하고 있다는 점이다. 중산층과 서민경제가 어려울 때 일방적인 민생 긴축재정을 고집하면, 구조적 소득충격이 만성적 내수불황으로 이어지는 단초를 제공하게 된다. 최근 재정발 경제위기, 즉 2년 연속 “1%대 저성장 쇼크”라는 사상 초유의 사태가 벌어질 수 있다는 우려가 커지고 있다. 내수불황을 타개할 수 있는 특단에 특단의 내수진작책이 필요한 이유다. 진짜 건전재정은 경기가 어려울 때 재정을 풀어 경제를 살려내고 경제가 좋아져 다시 곳간을 채우는 전문 역량을 요구한다. 건전재정발 세수펑크에 더 불건전해진 나라살림
[인터뷰] 인성회계법인 이종헌 회계사 “세무회계 전문가, AI활용으로 더욱 고도화된 역할 감당해야”
(조세금융신문=이지한 기자) 지난 8월 26일 홀리데이인 인천송도 호텔에서는 ‘2024 인천지방세무사회 회직자 워크숍’이 열렸다. 상생과 화합을 다짐하는 이 자리에서는 ‘회직자가 알아야 할 회무 관련 규정’, ‘온라인 전자투표’ ‘GPT를 활용한 전문직의 미래’ 등의 다양한 주제 발표도 이어졌다. 이날 취재를 하면서 생성형 AI를 대표하는 ChatGPT 등을 세무회계 전문가들은 어떻게 준비하고 있고, 또 앞으로 어떤 또 다른 미래가 다가올까에 관심이 더해졌다. 이날 ‘GPT를 활용한 전문직의 미래’ 강의는 인성회계법인 이종헌 회계사가 맡았다. 가장 먼저 소개한 것은 AskUp(아숙업)이다. 카카오톡 채널인 아숙업을 통해 ChatGPT 무료 버전을 활용할 수 있었다. 필자도 바로 채널을 추가해서 활용해 봤다. 변화하는 세상이 한 걸음 더 다가간 느낌이 들었다. 이종헌 회계사를 만나 워크숍 참석한 세무사들의 반응과 함께 세무회계 전문가들이 앞으로 어떻게 AI를 대비하는 게 좋을까에 대해 질문을 던졌다. “강의 반응은 매우 긍정적이었습니다. 많은 세무사가 AI, 특히 GPT에 대해 큰 관심을 보이셨어요. 질의응답 시간에는 실제 업무에 어떻게 적용할 수 있을지에 대