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보험

[전문가칼럼] 부검감정서 결과에 따라 달라지는 사망보험금 보상

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 보험의 대표적인 특약 중 하나가 사망보험금이다.

 

사망보험금은 보험대상자인 피보험자가 사망하였을 때 지급하는 방식으로 종류가 다양하다. 대표적으로 손해보험회사의 상해사망, 질병사망, 생명보험회사의 일반사망, 재해사망 등의 사망보험금이 대표적이며, 피보험자의 사망 자체를 보상하는 보험보다는 특정한 사유로 사망하였을 때 지급하는 방식의 보험금이 더 많다.

 

예를 들어 재해사망 보험금은 한국질병사인분류 S00~Y84 코드로 분류되는 우발적인 외래의 사고를 직접적인 원인으로 사망했을 때 지급되는 방식으로 경미한 외부요인, 재해사망으로 보지 않는 여러 면책 사유들이 약관에 명시되어 있다.

 

따라서 재해사망 보험금 심사는 우발적인 외래의 재해사고가 발생하였는지, 재해사고를 직접적인 원인으로 사망하게 되었는지, 면책 사유에 해당되는지 등 여러 내용을 확인하고 있다.

 

망인의 사인이 명확하게 밝혀지는 경우도 있지만 사망의 원인이 불분명하여 경찰의 부검 필요의견이나 유족요청 등에 의하여 부검이 진행되는 경우가 있다. 부검시행 후 부검감정서에는 다양한 내용이 기록되며 기재된 내용에 따라 사망보험금 보상 관계가 달라지기도 한다.

 

부검감정서는 정보공개청구 등을 이용하여 확보할 수 있는 사건기록 중 하나이다. 사례를 살펴보자.

 

#30대 초반의 피보험자 A씨는 자택에서 사망한 상태로 발견되었다. 젊은 연령대의 사망사건으로 경찰은 범죄 등의 가능성이 있다고 판단하여 유족에게 동의를 구하여 부검을 시행하였다. 사망 후 오랜 시간이 경과된 상태에서 발견된 사건으로 국립과학수사연구원에서 시행한 부검 결과는 부패로 인하여 사망원인이 불명인 것으로 나왔다. 유족은 사망보험금을 청구하였으나 부검감정서의 결과가 부패로 인하여 부검 결과도 사인불명으로 나왔기 때문에 외부요인에 의한 사망으로 볼 수 없다는 의견으로 사망보험금 처리를 거부하였다.

 

#피보험자 B씨는 화장실에서 넘어진 상태로 발견되었다. 육안으로 확인 가능한 머리 등의 외상이 있었고 부검이 진행되었다. 부검 결과는 외상은 있으나 사망과의 연관성이 부족하다는 내용이었고 과거에 발생한 것으로 추정되는 심장근육의 허혈성 손상이 있었던 흔적이 관찰되었고 혈액 및 약물 등의 성분 검출은 없었으나 혈중 알코올농도가 일정 수치 이상 확인되었다. 그러나 음주는 사망의 원인이 되지 않는다는 내용이 있었다. 변사자의 부검 결과는 고도의 심관상동맥경화로 인하여 심장에 원활한 혈액 공급이 이루어지지 못해 사망한 것으로 사인은 허혈성 심질환으로 판단된다는 부검 결과가 나왔다. 넘어져 머리를 다쳐 사망한 것으로 생각했던 유족들은 재해사망보험금 청구를 진행하였으나 부검 결과가 고도의 관상동맥 경화에 의한 심질환으로 사망한 것으로 확인되어 재해사망 보험금 처리가 거절되었다.

 

보험금 지급 사유의 여러 요건에 대한 입증책임은 보험금 청구자에게 있다. (대법원 2010.05.13 선고 2010다6857 판결 등)

 

부검까지 시행되었으나 명확한 사인이 밝혀지지 않는다면 청구자 입장에서 보험금 지급 사유를 증명하기 어려운 상황이라고 볼 수 있다.

 

부검 시행 후에도 사망원인을 정확히 알 수 없는 부패불명의 사망의 경우에는 가장 가까운 사망의 원인의 입증을 통해 진행하는 것이 좋지만 어려움이 있다.

 

부검은 사망원인을 증명하는 정확한 검사 방법에 해당한다. 변사 사건이라고 하더라도 부검을 하지 않는 경우도 있지만 부검을 시행한 사실이 있다면 부검감정서의 내용이 사망보험금 지급 여부를 결정하는 내용이 되고 있다.

 

부검 결과가 청구한 사망보험금 지급 사유에 해당하는 내용이라면 보험금 처리에 도움이 되지만 앞서 소개한 사례와 같이 보험회사가 사망보험금 처리를 거부할 수 있는 근거로도 사용할 수 있으므로 유의해야 한다.

 

사망보험금 청구를 해야 하는 상황에서 망인에 대한 부검을 시행한 기록이 있다면 부검감정서의 내용을 먼저 확실하게 확인하는 것이 좋다.

 

부검감정서의 제출 요구를 받았다면 보험금 처리에 문제가 될 내용이 없는지 확실하게 확인해보고 제출해야 하며 제출을 요구하지 않았다고 하더라도 현장심사 절차에서 확인하는 서류에 해당하므로 내용을 미리 알고 있는 것이 보험금 분쟁에 있어 유리하다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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