(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 중증질환 산정특례제도는 건강 보험공단에서 시행하고 있는 의료비 감면 혜택 제도로 암, 심장 및 뇌혈관질환, 희귀난치성질환, 결핵, 중증화상 등으로 진단 및 치료를 받은 경우 환자가 병원에 납부해야 할 의료비 중 일부를 감면해주는 제도이다.
좀 더 자세히 살펴보면 환자가 병원에 납부해야 할 의료비는 요양급여 중 본인부담금과 함께 비급여 의료비다. 요양급여는 건강보험처리대상이 되는 의료비로 통상 입원의료비, 외래의료비에 따라서 부담률이 달라진다.
중증환자 등록으로 인한 의료비 감면 혜택은 각 질환이나 항목별로 달라지는데 그중에서 암 환자 산정특례제도의 혜택을 받는다면 요양급여(의료보험 처리금액) 중 본인부담금 비율을 5%만 납부하면 된다.
암환자 산정특례제도의 혜택을 받을 수 있는 암으로는 한국질병사인분류상의 C00~C97 사이에 위치하는 악성신생물과 함께 D00~D09에 해당하는 제자리신생물 , D37~D48 사이에 위치하는 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 등이 있다.
보험에서는 암과 다른 신생물의 보험금 지급비율이나 금액이 차이가 발생하는데 암환자 산정특례제도의 혜택을 본다고 하더라도 보험에서는 지급액이나 지급비율에 있어 차이가 발생한다.
■ 악성신생물로 분류되는 암이라 하더라도 보험계약에서 소액암(갑상선암, 방광암 등 계약에 따라 상이)으로 지정되어 있다면 암보험 지급비율은 상이
■ 보상 대상에 해당하는 양성 뇌종양에 대한 별도 특약이 있다면 보상 가능(임상적 악성 고려 ×)
의료비 감면 혜택을 받을 수 있는 대상 범위와 보험에서 보상하는 암의 대상 범위는 차이가 있다. 예를 들어 C00~C97 사이에 위치하는 악성신생물의 경우에는 의료비감면혜택도 받을 수 있으며 암보험에서도 혜택 대상이 될 수 있다(소액암으로 분류된 C코드는 제외).
제자리암(상피내암)이라 부르는 제자리신생물의 경우에는 의료비 감면 혜택은 볼 수 있지만 암보험에서는 통상 10% 내지는 20% 정도의 보험금만을 수령할 수 있다.
따라서 암환자 등록이 되었다 하더라도 암보험이나 암특약에서 100% 지급비율로 보상하는 암이 아니라면 보험금 지급이 거부될 수 있다.
또한 우리나라에서 악성신생물로 분류하고 있는 C코드 진단을 받았다 하더라도 보험에서 보상하는 암이 아니거나 조직학적 또는 병리적으로 악성이 아닌 경우에는 보험금 지급이 거부될 수 있다.
사례를 살펴보자.
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# 사례 1 피보험자 A 씨는 췌장에서 종양이 발견되어 수술을 받았다. 수술 후 조직검사를 통해 암진단을 받았고 C25코드가 기재된 진단서를 발급받았다. 치료 의사는 암으로 판단하였고 병원에서 중증환자 등록 신청서를 작성하여 암환자로 인정되었다. 등록 후 의료비 감면처리도 받았다.
보험회사에서 요구하는 진단서와 조직검사결과지를 준비하여 보험금 청구를 진행하였으나 조직학적으로는 악성신생물이 아닌 행동양식 불명 또는 미상의 신생물(보험에서 경계성종양)로 확인되어 보험에서 보상하는 암이 아니라며 보험금을 삭감 지급하였다.
# 사례 2 피보험자 B 씨는 대장에서 종양이 발견되어 대장암 의증 진단 하에 대학병원에서 수술을 받았고 수술 후 병리검사를 통해 결장의 제자리암종으로 진단을 받았다.
중증환자 등록이 되었지만 D01.0 코드가 부여된 진단서가 발급되었다. 보험회사에 암으로 청구를 하였으나 보험회사는 제자리암종은 보험에서 보상하는 악성신생물과는 다른 종양으로 지급비율이 다르다고 통보해왔다. |
위의 사례처럼 중증환자 등록이 되어 암환자 산정특례 혜택을 받는다고 하더라도 무조건 암보험에서의 암으로 인정받는 것은 아니다. 질병분류코드 또한 악성에 해당하는 코드를 받았다 하더라도 보험계약에서의 암에 해당하지 않으면 보험금 지급은 거부된다.
보험은 보험계약에서 정한 악성신생물, 즉 암보험금 지급 사유에 해당함을 증명해야 하며, 이는 진단서에 작성된 병명과 코드만이 아닌 진단 확정을 위한 검사 결과가 뒷받침되어야 한다.
[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
• 성균관대학교 대학원 경영학 석사
• 금융소비자원 서울센터장
• 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원
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