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보험

[전문가칼럼] ‘본태성혈소판증가증’은 보험에서 암으로 볼 수 있나요?

 

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 본태성혈소판증가증(Essential Thrombocythemia)은 골수의 기능 이상으로 인하여 혈액(적혈구, 백혈구 등) 중 혈소판 수치가 증가하는 질환이다. 이 질환 자체를 직접 원인으로 사망하게 되는 일은 많지 않으며 예방적 치료를 시행하거나 항암치료를 하지 않고 관찰만 하는 경우도 있다.

 

혈소판 수치가 올라간다고 하여 모두 ‘본태성혈소판증가증’으로 진단되는 것은 아니지만 혈액검사의 이상 소견과 함께 골수검사, 유전자검사 등 정밀검사 결과를 통해 진단이 확정되고 있다.

 

병원에서 진단하는 방식에 큰 차이가 있지는 않지만 대체적으로 혈소판 수치의 상승, 골수검사에서의 이상 소견, JAK2 유전자 검사 상의 변이 등을 고려하여 의사의 판단에 의하여 최종적으로 진단이 내려지고 있다.

 

이 진단은 한국질병사인분류 중 악성신생물(C00~C97) 사이의 코드가 아닌 D47.3 (D473)코드에 위치한다. 그러나 행동양식 측면에서는 악성신생물로 볼 수 있는 질환이다.

 

일반적인 암보험에서 보상하는 악성신생물 관련 코드가 아니어서 보험금처리 대상이 되지 않는다고 생각하는 가입자들도 많지만 일부 D코드의 경우 일반암 보상 대상에 포함하는 보험들이 있다.

 

‘본태성혈소판증가증’ 진단에 따른 분류코드가 가입한 암보험이나 암특약에서 보상 대상에 분류되어 있는 경우도 있지만(대부분 2008년 이후의 보험계약) 오래전 보험계약의 경우에는 일반암 분류에 이 진단이 포함되지 않는다.

 

또한 고액암 등 일반암보다 높은 보험금을 지급하는 담보에서도 본태성혈소판증가증 진단은 포함되지 않는 질환이라서 보험금 지급 관련 분쟁을 포기하는 경우가 많다. 그러나 본‘ 태성혈소판증가증’ 진단의 경우 일반암은 물론 고액암 등의 특별한 암진단으로 인정될 가능성이 있다.

 

이러한 사례들은 각 청구건에 맞는 준비와 상세한 지급사유의 증명을 통해 진행해야 한다. 누구나 쉽게 처리 받을수 있는 보험금이 아니기 때문에 신중한 접근을 해야 한다.

 

# 피보험자 A씨는 건강검진 중 혈소판 수치가 많이 증가하여 대학병원에 내원하여 정밀검사를 받았고 최종 ‘본태성혈소판증가증’ 진단 및 D47.3 코드가 부여된 진단서를 발급받았다. 보험회사에 보험금 청구를 하자 진단에 대한 시비는 없었지만 약관에서 분류하는 경계성종양(D37~D48)에 속하는 진단으로 보험금은 암진단비의 20%만 처리되었다.

 

# 피보험자 B씨는 혈소판 수치가 증가하여 병원에서 검사를 받았다. 골수검사 등에서는 특이 소견이 발견되지 않았지만 ‘본태성혈소판증가증’을 의심할만한 검사결과가 전혀 없는 것은 아니었다. 일반암 청구를 하였으나 보험회사에서는 골수 문제로 인한 혈소판이 증가한 것이 아닌 신체 내부의 출혈로 인한 혈소판증가증으로 판단하여 제3기관 의료자문을 진행하였고 그 결과에 따라 보험금 처리를 거부하였다.

 

본태성혈소판증가증 진단이 보험약관의 보상 대상이 되지 않을 경우 보험회사가 보험금 지급 거부를 하는 경우가 발생하고 있으며 보험계약에 포함이 된다고 하더라도 혈소판 증가의 원인, 세부적인 검사결과 등에 따른 분쟁도 발생하고 있다.

 

보험에서 보상하는 내용은 각각의 보험마다 다르며 다른 사람과 같은 진단과 같은 질병코드를 받았다고 하더라도 환자의 상태나 검사결과, 항암치료, 조혈모세포이식술 등 경과에 차이가 있다.

 

보험금 지급 대상이 되기 위해서는 각각의 사례에 맞는 분석과 증명이 필요하다. 앞선 피보험자 A씨의 경우에는 보험계약에서 지급 대상으로 포함되지 않았지만 행동양식 측면에서의 악성 신생물 분류, 약관 기준에서의 개정 사항에 대한 포함 등으로 문제를 해결할 수 있었다.

 

피보험자 B씨의 경우에는 의료자문 결과를 토대로 보험금 지급을 거부한 내용이었지만 추가 병원기록 등을 토대로 골수 관련 검사에서의 이상 소견을 확인하였고 본태성혈소판증가증 진단 기준 등을 충족하는 수치와 결과를 확보 후 재진행하여 보험금 처리를 받을수 있었던 사례이다. 이 밖에 고액암 보상대상임을 증명하여 일반암 + 고액암 두 가지 진단비를 처리 받은 사례도 있다.

 

본태성혈소판증가증은 보험에서의 암에 해당할 수 있는 진단이다. 무조건 해당되는 것은 아니지만 일반암은 물론 고액암의 보상 대상이 될 가능성이 있는 질환이다. 보상대상에 포함되지 않는 질환의 경우 각각의 보험에 맞는 증명이 동반된 보험금 청구를 진행해야 하며 현장심사 등의 절차에서도 올바른 대응이 되어야 좋은 결과를 얻을 확률이 높아진다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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