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보험

[전문가 칼럼] 말트림프종(MALT lymphoma) 암의 확정 진단에 관한 분쟁

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 말트림프종(maltoma, B cell lymphoma, MALT lymphoma)은 점막과 관련된 림프조직에서 발생하는 림프종이다.

 

말트림프종은 위, 기관지 등의 점막과 관련된 림프조직이 있는 부위에서 발생하는데 약 50%가 위장에서 발견되고 있으며 위장에서 발견되는 악성 종양 중 5% 정도를 차지하는 흔치 않은 질환이다.

위장의 말트림프종의 원인은 헬리코박터 파일로리균 감염이 원인으로 알려져 있어 균을 박멸하는 제균치료를 시행하고 있다.

 

일반적인 암의 치료는 수술적 절제로 종양을 제거하고 병기에 따라 항암, 방사선치료 등을 시행하지만 말트림프종은 진행속도가 매우 느리면서 치료를 받지 않아도 국소적으로만 병변이 존재하는 등 암의 전형적인 성질인 주변으로 증식하거나 다른 부위로 전이가 될 확률은 낮은 것으로 알려져 있다.

 

진단은 내시경 검사와 조직검사를 통해 확정하게 되는데 위더스푼(wotherspoon score) 스코어가 활용되고 있다.

 

 

의사 판단에 따라 다르지만 일반적으로 위더스푼 스코어 5점 병변을 말트림프종으로 진단하게 되는데 스코어 3~4점의 경우 조직병리 검사 결과지 등에서 나타나는 검사 결과에 확정이 아닌 표현(suggestive, suspicious, probably, r/o 등)이 들어있다면 보험회사 측에서 확정진단이 아니라는 주장을 하게 된다.

 

일반적인 암과는 다르게 느리게 진행하는 특징이 있고 항암, 방사선 등의 치료를 받지 않고 제균치료만 하는 경우, 병리소견에서 나타나는 검사 결과 등을 토대로 암의 인정, 확정에 따른 보험금 지급 분쟁이 발생하고 있다. 사례를 살펴보자.

 

#피보험자 A씨는 병원에서 내시경 검사를 받은 후 말트림프종 의심 소견으로 큰 병원에 가보라는 권유를 받았다.

병원에서 시행한 검사 결과에서 위더스푼 스코어 4점에 해당하는 병리 소견이 나왔고 의사는 위말토마로 진단을 확정하고 질병분류기호 C88.4 코드를 기재한 진단서를 환자에게 발행하였다. C88.4(C884) 코드는 피보험자가 가입한 보험에서 일반암, 고액암 두 가지 진단비에 해당이 될 수 있는 질병기호였다.

중증 암환자 등록까지 마친 상태에서 보험금 청구를 하자 병리의사가 기재한 조직검사결과지 상 말토마 의심 소견으로 악성암으로 확정된 검사 결과가 아니라는 의견으로 보험금 부지급을 주장하였다.

 

#피보험자 B씨는 건강검진 후 이상 소견이 나와 다시 시행한 위내시경 검사에서 MALTOMA 의심 소견이 나왔다.

진단서는 C코드가 기재된 암으로 나와 보험회사에 보험금을 청구했지만 보험회사는 위더스푼 스코어 5점이 아니어서 암으로 인정할 수 없다고 주장하였고 의사가 발행한 진단서가 있었으나 병리적으로 적정한 진단은 만성 위염(K29.5)이라는 이유로 보험금 처리를 거부하였다.

 

말토마의 암 진단 확정에 관한 분쟁이 발생하고 있다.

명확하게 스코어 5점 이상의 진단을 받았다면 분쟁이 발생할 가능성은 낮아진다. 그러나 진단서와 함께 제출해야 하는 조직검사 결과에서 의심, 추정 등을 의미하는 표현이 있거나 스코어 5점 미만의 검사 결과가 나온 경우 분쟁을 대비해야 한다.

 

병원 의무기록에 작성되어 있는 의심, 추정 등에 관한 기재 사항들은 말토마 청구 건에서만 나타나는 것이 아닌 각종 뇌질환, 심질환 등 다양한 종류의 진단비 청구 건에서 발생하고 있다.

 

보험에서 지급하는 진단비는 진단이 의심되거나 추정되었을 때 지급하는 것이 아닌 약관에서 정한 정밀검사를 시행한 뒤 나온 결과를 기초로 한 진단만 인정하기 때문이다.

 

암의 경우 병리의사와 진단검사의학과 전문의만 진단할 수 있다는 규정을 두고 있어 환자를 치료하는 의사 진단을 인정한다는 명문적인 규정은 없다.

 

의사의 진단이 있고 진단서에 작성된 내용이 보상 범위에 포함되어 있어도 다른 여러 이유로 보상 처리가 거절된 사례, 판례 등이 있으므로 주의해야 한다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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