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보험

[전문가칼럼]위염, 위궤양 진단 알리지 않으면 보험금 못 받는다?

한규홍 손해사정사의 보험 바로 알기

 

(조세금융신문=한규홍 손해사정사) 계약 전 알릴 의무는 보험 가입 시 가입자가 이행해야 할 의무로 보험계약에 필요한 중요내용을 보험회사에 사실대로 알려야 할 의무이다.

 

각각의 보험마다 묻는 질문은 차이가 있으며 대면계약의 경우 질문서(서류) 형태로 서면에 의한 알릴 의무를 이행해야 하며 전화 등을 이용한 계약에서는 상담사의 질문내용을 잘 듣고 의무를 이행해야 한다.

 

계약 전 알릴 의무

 

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강 진단할 때를 말함) 청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상법상 “고지의무”와 같습니다) 한다.

 

그런데 질병의 진단이나 검사이력, 투약내용 등 계약 전 알릴 의무 대상에 해당함에도 이를 알리지 않아 계약 전 알릴의무 위반이 되어 보험금 지급이 거부되는 사례들이 발견되고 있다.

 

특히 누구에게나 있다고 착각하기 쉬운 질환에서 발생하기도 하는데 위염, 위궤양의 경우에도 알려야 할 대상에 해당한다면 이를 알려야 한다.

 

위염, 위궤양의 진단은 상부 위장관 내시경 검사를 통하여 확정된다.

건강검진을 받거나 복통이나 속쓰림 등의 증상이 있어 시행하는 내시경검사에서 위염, 위궤양 진단이 나온 경우에는 질병의 확정진단으로 볼 수 있다. 위염과 위궤양을 진단하는 가장 정확한 검사는 내시경검사다.

 

보험마다 차이는 있지만 위염, 위궤양 진단을 받은 이력이 있는 상태에서 보험을 청약하는 경우 특정 부위를 부담보하는 조건부 인수계약을 체결하거나 완치된 경우 완치소견서나 내시경검사결과지 또는 조직검사결과지를 확인하여 인수여부를 결정하고 있다.

 

위염이나 위궤양은 누구에게나 있는 질병이라고 볼 수 없으며 경증, 중증 등에 따라서 인수 여부가 달라지기도 하며 특별한 문제가 없는 상태라면 부담보와 같은 조건 없이 보험계약이 체결되는 경우도 있다.

 

질문서에 해당하는 내용을 일부 고지하였으나 위염, 위궤양진단을 받은 사실을 알리지 않아 보험이 강제로 해지되고 보험금 지급도 거절당한 사례를 살펴보자.

 

# 사 례

피보험자 A씨는 과도한 업무로 스트레스를 많이 받고 있었는데 속쓰림, 소화불량 등의 증상으로 시행한 내시경 검사에서 위염, 위궤양 진단을 받게 되었고 약물처방을 받아 복용하였다.

주변 모집인의 권유로 암보험에 가입을 하게 되었는데 과거 심근경색증으로 진단을 받은 사실을 성실하게 고지하였다.

그러나 위염, 위궤양에 대해서는 알려야 하는 내용인지 정확하게 인지하지 못하였고 모집인에게 구두로 알렸으나 모집인 또한 대수롭지 않게 생각하여 고지를 하지 않고 보험에 가입하였다. 보험 가입 후 수개월이 지난 후 내시경 검사를 다시받게 되었는데 위장에서 종양이 발견되어 종양을 제거하는 시술을 받았고 조기 위암(1기)으로 진단이 확정되었다.

가입해두었던 암보험 청구를 진행하였고 보험회사에서는 조사해야 할 내용이 있다며 현장심사를 진행하였는데 보험 가입 전 위염, 위궤양 진단을 받은 사실을 보험사 직원이 확인하여 계약 전 알릴 의무 위반으로 보험을 강제로 해지하고 보험금의 지급도 거부하였다.

가입자는 억울함을 호소하며 금융감독원에 민원을 신청하였지만 결과는 달라지지 않았다.

 

계약 전 알릴 의무의 대상 여부는 질문서를 통해 확인할 수 있다. (전화 등을 이용한 계약에서는 상담사의 질문을 잘 듣고 답변해야 함) 상기 사례는 모집인(설계사)이 있는 대면계약으로 보험 가입시 작성해야 하는 질문서에 심근경색 진단을 받은 사실을 성실하게 고지하였지만 위염, 위궤양 진단을 받은 사실을 알리지 않아 계약 전 알릴 의무 위반이 된 사례다.

 

질문서에 해당하는 사항이 여러 가지가 있을 때 일부만 알리고 가입하는 경우, 계약 전 알릴 의무 위반으로 볼 수 있으며 의무 위반 시 보험의 강제 해지, 보험금 지급의 거절 등의 불이익이 발생하고 있다.

 

보험은 미래의 사고나 질병 등을 보상하기 위한 보험으로 당장의 큰 이상이 없다고 하더라도 미래에 발생할 위험에 영향을 미치는 요인이 있다면 보험에서는 인수가 불가능한 위험이거나 부담보와 같은 형태로만 인수가 가능한 위험일 수 있다.

 

위염, 위궤양의 경우에도 보험상품이나 보험회사마다 다르지만 부담보 계약과 같은 조건부인수를 하거나 완치 여부를 확인하고 인수하는 위험이기 때문에 단순한 생활질환으로 볼 수 없는 질병이기도 하다.

 

위염이나 위궤양 진단을 받은 상황에서 보험 가입과정에서 알려야 할 대상에 해당한다면 계약 전 알릴 의무를 이행해야 한다.

 

 

[프로필] 한규홍 한결손해사정 대표
 • 성균관대학교 대학원 경영학 석사
 • 금융소비자원 서울센터장
 • 한국농업경영인중앙연합회 손해사정 자문위원

 

 

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